Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Кировской области

"О референдуме Кировской области

и местном референдуме в Кировской

области"

от 29 июля 2003 г. N 186-ЗО

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с  инициативой  проведения  референдума  Кировской  области  с   вопросом

(вопросами)

"_____________________________________________________________________" и

зарегистрированную ______________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N _____, выданное "____"____________ .

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись
-----	-------------------	-----------	------------------	----------------	----------	---------

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________ (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                             (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,  серия  и

номер   паспорта   или   заменяющего   его   документа    уполномоченного

представителя инициативной группы  по  проведению  референдума  Кировской

области)

                                             (подпись и дата ее внесения)