Приложение. Протокол об административном правонарушении

Приложение
к Закону
Кировской области
"Об административной ответственности
в Кировской области"

                                 ПРОТОКОЛ

                  ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

________________________________              "____" _____________ 200_г.

(наименование населенного пункта)

_________________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. должностного лица, составившего протокол)

составил в  соответствии  со  ст.  28.2  КоАП  РФ  настоящий  протокол  в

отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения, адрес места жительства, место работы  и

должность, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего  личность

физического лица, наименование и место нахождения  юридического  лица,  в

отношении   которого   составляется  протокол,  Ф.И.О.  и  должность  его

представителя) о том, что _______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (дата, время (период) и место совершения правонарушения)

________________________________________________________________________,

(кратко описываются действия (бездействие),  совершенные  физическим  или

юридическим лицом)

то   есть   совершил(а)   правонарушение(я),  предусмотренное(ые)  частью

(частями) _____________________ статьи (статей) _________________________

Закона Кировской области "Об административной ответственности в Кировской

 области".

     Потерпевшим по делу является _______________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, место работы и должность,

данные   паспорта   или   иного   документа,   удостоверяющего   личность

потерпевшего)

     Свидетелями, удостоверяющими факт правонарушения, являются:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, данные паспорта или иного

документа, удостоверяющего личность)

Объяснение  физического  лица  или  представителя  юридического  лица,  в

отношении которого составлен протокол:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения по делу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предусмотренные КоАП РФ права и обязанности лица,  в  отношении  которого

составлен   протокол   (его   представителя),   потерпевшего,  свидетелей

разъяснены:

_________________________________________________________________________

(подпись   должностного  лица,  составившего  протокол,  и  лиц,  которым

разъяснены их права и обязанности)

Протокол составил: ________________________   (_________________________)

                         (подпись)                    (Ф.И.О.)

С протоколом ознакомлен:

_________________________________________________________________________

(подпись   лица,   в  отношении  которого  составлен  протокол,  или  его

представителя)

От подписания протокола отказался:

_________________________________________________________________________

             (подпись должностного лица, составившего протокол)

Копия протокола вручена:

_________________________________________________________________________

(подпись   лица,   в  отношении  которого  составлен  протокол,  или  его

представителя, потерпевшего)