Приложение N 2

Приложение N 2
к решению
Кирово-Чепецкой городской Думы
от 19 декабря 2007 г. N 19/188

                                  АНКЕТА

                  (заполняется собственноручно)

                                                        /---------------\

                                                        |               |

                                                        |               |

                                                        |     Место     |

                                                        |      для      |

1. Фамилия _______________________________________      |   фотографии  |

   Имя ___________________________________________      |               |

   Отчество ______________________________________      |               |

                                                        |               |

                                                        \---------------/

-------------------------------------------------------------------------

2. Если изменяли фамилию, имя или |

отчество, то укажите их,  а  также|

когда,  где  и  по  какой  причине|

изменяли                          |

----------------------------------+--------------------------------------

3. Число,   месяц,  год  и   место|

рождения  (село,  деревня,  район,|

область, край, республика, страна)|

----------------------------------+--------------------------------------

4. Гражданство (если изменяли,  то|

укажите когда и по какой  причине,|

если  имеете  гражданство  другого|

государства - укажите)            |

----------------------------------+--------------------------------------

5. Образование  (когда   и   какие|

учебные заведения окончили, номера|

дипломов)                         |

Направление     подготовки     или|

специальность по диплому          |

Квалификация по диплому           |

----------------------------------+--------------------------------------

6. Послевузовское профессиональное|

образование:          аспирантура,|

адъюнктура,           доктурантура|

(наименование образовательного или|

научного      учреждения,      год|

окончания)                        |

Ученая   степень,   ученое  звание|

(когда присвоены, номера дипломов,|

аттестатов)                       |

----------------------------------+--------------------------------------

7. Какими иностранными  языками  и|

языками     народов     Российской|

Федерации   владеете   и  в  какой|

степени (читаете и  переводите  со|

словарем,   читаете    и    можете|

объясняться, владеете свободно)   |

----------------------------------+--------------------------------------

8. Классный     чин    федеральной|

гражданской                службы,|

дипломатический ранг, воинское или|

специальное звание,  классный  чин|

правоохранительной         службы,|

классный  чин  гражданской  службы|

субъекта   Российской   Федерации,|

квалификационный            разряд|

государственной            службы,|

квалификационный    разряд     или|

классный чин муниципальной  службы|

(кем и когда присвоены)           |

----------------------------------+--------------------------------------

9. Были ли вы судимы, когда  и  за|

что (заполняется  при  поступлении|

на   государственную   гражданскую|

службу Российской Федерации)      |

----------------------------------+--------------------------------------

10. Допуск    к    государственной|

тайне,   оформленный   за   период|

работы, службы, учебы, его  форма,|

номер и дата (если имеется)       |

-------------------------------------------------------------------------

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая  учебу  в

высших и средних специальных учебных заведениях, военную  службу,  работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

  При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как

они назывались в  свое  время,  военную  службу  записывать  с  указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступ- ления	ухода

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _______________

_________________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать,  братья,  сестры  и  дети),  а

также муж (жена), в том числе бывшие.

    Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество,  необходимо  также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степепь родства	Фамилия, имя отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать,  братья,  сестры  и  дети),  а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место  жительства  в

другое государство

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

      с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи)___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта _______________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного  страхования

(если имеется) __________________________________________________________

21. ИНН (если имеется) __________________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных  сведений

и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь  отказ  в

участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на  государственную

гражданскую службу Российской Федерации или  на  муниципальную  службу  в

Российской Федерации.

    На проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

"______"______________ 20____ г.                    Подпись _____________

М.П.       Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и

         учете оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим

         личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и

         воинской службе.

"______" ______________ 20___ г.              ___________________________

                                                    (подпись, фамилия

                                               работника кадровой службы)