Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к Закону Кировской области

Подписной лист

                Выборы депутатов пресдтавительного органа

  _____________________________________________________________________

   (наименование  муниципального  образования, на территории  которого

               осуществляется сбор подписей избирателей)

                  " ____ " _____________ 200 ___ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  самовыдвижение кандидата  в депутаты

по избирательному округу N ____________________, родившегося ____________

_______, работающего ________________________, проживающего______________

N п/п	Фамилия имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество,  адрес места  жительства, дата рождения, серия,

номер   и дата  выдачи   паспорта  или  документа,  заменяющего   паспорт

гражданина,  с  указанием  наименования  либо  кода выдавшего его органа,

собственноручная  подпись лица,  осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

внесения)

Кандидат: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

  Примечание.  В  случае  наличия  у  кандидата  неснятой  и непогашенной

судимости  в  подписном  листе  указываются номер (номера) и наименование

(наименования) статьи (статей)  Уголовного кодекса Российской  Федерации,

на основании  которой (которых)  был осужден кандидат,  а  также   статьи

(статей)   уголовного кодекса,   принятого в   соответствии   с  Основами

уголовного   законодательства   Союза ССР   и союзных   республик, статьи

(статей) закона  иностранного государства,  если кандидат  был осужден  в

соответствии  с этими законодательными  актами  за  деяния,  признаваемые

действующим.  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации преступлением, с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской  Федерации гражданства  иностранного государства в

подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствую-

щего иностранного   государства.   Если кандидат   является   депутатом и

осуществляет  свои полномочия  на непостоянной основе,  в подписном листе

указываются сведения  об этом и  наименование представительного органа. В

подписном листе также  указываются сведения  о принадлежности кандидата к

общественному объединению и его статус в данном общественном объединении,

если в  соответствии с  Федеральным  законом  эти сведения   содержатся в

заявлении кандидата о согласии баллотироваться.