Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к решению департамента
здравоохранения Кировской области
от 26 марта 2008 г. N 156
Регистрационный номер: ______________________ от ________________________
(заполняется лицензирующим органом)
Штамп учреждения В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
- (*) О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах"
- (*) На обособленное подразделение, лицензия N ______ (регистрационный),
предоставленная _________________ (наименование лицензирующего органа)
срок действия с __________ по ________________
(*) осуществляемой в части:
разработки | хранения | распределения | |||
производства | перевозок | приобретения | |||
изготовления | отпуска | использования | |||
переработки | реализации | уничтожения |
Заявитель:
1. | Организационно-правовая форма | |
Полное наименование юридического лица |
||
2. | Сокращенное наименование (*) (если имеется) |
|
3. | Фирменное наименование (*) (если имеется) |
|
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
5. | Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса). Этаж помещения. Этажность здания. |
1. 2. 3. |
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации |
|
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _______ N _______ |
9. | Государственный регистрационный номер |
|
10. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _______ N _______ |
11. | Идентификационный номер налогоплательщика |
|
12. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _______ N _______ |
13. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Наименование налоговой инспекции ____________________ Код подразделения ____________ Адрес налоговой инспекции ______________________________ |
14. | Контактный телефон, факс | |
15. | Адрес электронной почты (при наличии) |
|
16. | Код ОКПО |
* нужное указать
в лице _________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в список III; на обособленное
подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
"___" ________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя _______________
ФИО, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
________________________________________________________________________,
ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата)
_________________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
___________________________________________________________ представил, а
лицензирующий орган - Департамент здравоохранения Кировской области
принял "_____" ___________________ 200_ г. за N _________________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
N п/п |
Наименование документа | Кол-во листов |
1. | Заявление | |
2. | <*> Копии учредительных документов | |
3. | <*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ |
|
4. | <*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ |
|
5. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии |
|
6. | <*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица |
|
7. | <*> Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников |
|
8. | <*> Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности |
|
9. | <*> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ |
|
10. | <*> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ |
|
11. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: __________________ Документы принял ______________
__________________________________ _______________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.