Распоряжение Департамента здравоохранения Кировской области от 29 августа 2008 г. N 30 "О ведомственном контроле качества медицинской помощи, оказываемой гражданам в организациях здравоохранения в Кировской области" (утратило силу)

Распоряжение Департамента здравоохранения Кировской области
от 29 августа 2008 г. N 30
"О ведомственном контроле качества медицинской помощи, оказываемой гражданам в организациях здравоохранения в Кировской области"

ГАРАНТ:

Распоряжением Департамента здравоохранения Кировской области от 6 октября 2011 г. N 760 настоящее распоряжение признано утратившим силу

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденными Верховным Советом Российской Федерации 22.07.93 N 5487-1, Федеральным законом от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о департаменте здравоохранения Кировской области, утвержденным постановлением Правительства Кировской области от 27.12.2004 N 25/291, в целях совершенствования ведомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой гражданам в организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения Кировской области:

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Кировской области от 9 декабря 2008 г. N 155/488 постановление Правительства Кировской области от 27 декабря 2004 г. N 25/291 признано утратившим силу

1. Утвердить:

1.1. Положение о ведомственном контроле качества медицинской помощи, оказываемой гражданам в организациях здравоохранения в Кировской области. Прилагается.

1.2. Форму Журнала внутреннего контроля качества медицинской помощи. Прилагается.

1.3. Форму Акта внутреннего экспертного контроля качества медицинской помощи. Прилагается.

1.4. Показатели для ежеквартального мониторинга ведомственного контроля качества медицинской помощи в организациях здравоохранения Кировской области. Прилагается.

2. Руководителям областных государственных учреждений здравоохранения организовать контроль качества медицинской помощи в соответствии с настоящим распоряжением.

3. Рекомендовать начальнику управления здравоохранения администрации города Кирова Малкову А.Е., руководителям муниципальных учреждений здравоохранения Кировской области, организаций здравоохранения частной системы здравоохранения организовать контроль качества медицинской помощи в соответствии с настоящим распоряжением.

4. Начальнику отдела по лицензированию и контролю за качеством медицинской помощи департамента здравоохранения Кировской области Ефремовой Н.Н. организовать ежеквартальный анализ мониторинга показателей контроля качества медицинской помощи, оказываемой гражданам в организациях здравоохранения Кировской области.

5. Директору Кировского областного государственного учреждения здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр" Кашину А.В. организовать сбор показателей ежеквартального мониторинга ведомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой гражданам в организациях здравоохранения Кировской области на E-mail: stat@medstat.kirov.ru.

6. Контроль за исполнением распоряжения возложить на заместителя главы департамента здравоохранения Кировской области Соболева А.А.

Глава Департамента здравоохранения Кировской области

А.Е. Мальцев

Положение
о ведомственном контроле качества медицинской помощи, оказываемой гражданам в организациях здравоохранения в Кировской области
(утв. распоряжением Департамента здравоохранения Кировской области от 29 августа 2008 г. N 30)

1. Общие положения

1.1. Положение о ведомственном контроле качества медицинской помощи, оказываемой в организациях здравоохранения в Кировской области (далее - Положение) устанавливает единый порядок проведения ведомственного контроля (экспертизы) качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения Кировской области (далее - организации здравоохранения).

1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с:

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденными Верховным Советом Российской Федерации 22.07.1993 N 5487-1;

Федеральным законом от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

постановлением правительства РФ от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности";

Положением о департаменте здравоохранения Кировской области, утвержденным постановлением Правительства Кировской области от 27.12.2004 N 25/291

распоряжением Губернатора Кировской области от 29.12.2007 N 46 "Об организации деятельности по осуществлению переданных полномочий в области лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности и осуществления контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи".

1.3. Целью проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на основе утвержденных стандартов медицинской помощи, а также оптимальное использование кадровых и материально-технических ресурсов организаций здравоохранения государственной и муниципальной систем здравоохранения.

1.4. Объектом контроля качества является медицинская помощь, представляющая собой комплекс диагностических, лечебных и иных исследований и мероприятий, а также медикаментозного лечения при конкретных заболеваниях и состояниях, установленных стандартами медицинской помощи.

1.5. Задачами ведомственного контроля качества медицинской помощи являются:

проведение контроля (экспертизы) качества медицинской помощи, оказанной пациентам в организации здравоохранения;

выявление, фиксирование фактов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективность медицинской помощи;

оценка оптимальности использования кадровых и материально - технических ресурсов организации здравоохранения;

расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи в организации здравоохранения;

подготовка рекомендаций для руководителя организации здравоохранения или органов управления здравоохранением, направленных на повышение качества и эффективности медицинской помощи;

выбор рациональных управленческих решений и проведение оперативных мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи;

контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам повышения качества медицинской помощи;

изучение отзывов пациентов об оказанной медицинской помощи.

2. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи

2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи подразделяется на два уровня: внутренний (на уровне организации) и внешний (на уровне органов управления здравоохранением).

2.2. Внутренний контроль качества медицинской помощи осуществляется следующими субъектами:

заведующими отделений (подразделений) организаций здравоохранения;

заместителями главных врачей организаций здравоохранения;

врачебными комиссиями организации (ВК).

2.3. Внешний контроль качества медицинской помощи осуществляется следующими субъектами:

должностными лицами органов управления здравоохранением;

комиссиями органов управления здравоохранением

главными внештатными специалистами-экспертами органов управления здравоохранением.

2.4. В необходимых случаях, в качестве экспертов, для проведения ведомственного контроля качества в состав комиссий организаций и органов управления здравоохранением могут привлекаться сотрудники медицинских вузов, научных центров и других учреждений, на договорной основе.

2.5. При отсутствии у организации здравоохранения лицензии на работы (услуги) по контролю качества медицинской помощи, организация может заключить договор с организацией здравоохранения, имеющей лицензию на данный вид деятельности.

2.6. На уровне организаций здравоохранения внутренний контроль качества медицинской помощи проводится на трех ступенях:

первая ступень - заведующие отделений (подразделений) организации;

вторая ступень - заместители руководителя организации; третья ступень - врачебные комиссии организации (ВК).

2.7. Контроль качества медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данной организации (подразделении) случаям.

2.8. Контроль качества медицинской помощи проводится по первичной медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, медицинской карте стационарного больного и др.).

2.9. В случае необходимости может быть проведена очная экспертиза качества в присутствии пациента.

2.10. В целях изучения отзывов граждан о медицинской помощи может проводиться выборочное анонимное анкетирование пациентов.

2.11. В обязательном порядке внутреннему контролю качества медицинской помощи подлежат случаи:

летальных исходов;

внутрибольничного инфицирования или ятрогенных осложнений;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

расхождения диагнозов;

случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников;

2.12. Внутренний контроль качества медицинской помощи должен включать выборочный контроль качества медицинской помощи, оказанной отдельным категориям граждан.

2.13. Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что должно обеспечиваться статистическим методом "случайной" выборки первичной медицинской документации.

2.14. Устанавливаются следующие нормативные объемы проведения внутреннего контроля качества медицинской помощи:

для заведующих стационарными подразделениями - не менее 50% законченных случаев;

для заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями - не менее 30 законченных случаев в месяц;

для заместителей руководителя организации по экспертизе временной нетрудоспособности, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 10 законченных случаев в месяц;

2.15. Объем работы врачебной комиссии определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными документом организации здравоохранения и (или) органа управления здравоохранением о создании комиссии.

2.16. Проведение контроля качества медицинской помощи конкретному пациенту предусматривает оценку ее соответствия установленным стандартам, а также установленным требованиям к диагностике, лечению и тактике ведения заболеваний, с учетом особенностей каждого конкретного случая оказания медицинской помощи.

2.17. Каждый случай экспертной оценки качества медицинской помощи (на всех трех ступенях экспертного контроля) фиксируется в Журнале внутреннего контроля качества медицинской помощи.

Журналы внутреннего контроля качества медицинской помощи хранятся в организации здравоохранения в течение 5 лет.

При наличии в организации здравоохранения специализированного программного продукта учет работы по оценке качества медицинской помощи может вестись в электронном виде и с использованием карт экспертной оценки качества медицинской помощи.

2.18. В целях учета и анализа результатов внутреннего контроля качества медицинской помощи экспертами (на всех трех ступенях экспертного контроля) ежеквартально заполняется Акт внутреннего экспертного контроля качества медицинской помощи.

Акты внутреннего экспертного контроля качества медицинской помощи по организации здравоохранения собираются и анализируются лицом, назначенным ответственным за данный раздел работы, и хранятся в течении# 5 лет.

2.19. Информация, полученная в результате проведенного контроля качества медицинской помощи, доводится до сведения лечащих врачей, руководителя организации здравоохранения.

По результатам проведенного внутреннего контроля качества медицинской помощи в организации здравоохранения проводятся мероприятия по устранению причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, принимаются меры дисциплинарного характера к работникам, допустившим нарушения в соответствии с Трудовым кодексом РФ.

2.20. В целях обеспечения текущего контроля за качеством медицинской помощи, оказываемой гражданам организациями здравоохранения ведется ежеквартальный мониторинг показателей качества медицинской помощи.

Сбор, сведение и анализ показателей качества медицинской помощи осуществляется в организациях здравоохранения 1 раз в квартал лицом, назначенным ответственным за данный раздел работы приказом руководителя.

Сводные показатели качества медицинской помощи представляются 1 раз в квартал в электронном виде в Кировское областное государственное учреждение здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр" на E-mail: stat@medstat.kirov.ru.

2.21. Отдел лицензирования и контроля за качеством медицинской помощи департамента здравоохранения Кировской области обобщает и анализирует сводные показатели качества медицинской помощи, разрабатывает (совместно с организациями здравоохранения) план мероприятий по устранению причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.

Журнал
контроля качества медицинской помощи
(утв. распоряжением Департамента здравоохранения Кировской области от 29 августа 2008 г. N 30)

N п/п	Дата	Ф.И.О. лечащего врача; отделение	Ф.И.О. пациента	Адрес, номер истории болезни	Диагноз	Выявленные дефекты							Результат медицинс- кой помощи
						Сбора жалоб, анамнеза	Оформление диагноза	Диагности- ческих ме- роприятий	Лечебных мероприятий	Профилак- тических мероприятий	Экспертизы нетрудос- пособности	Оформления мед. доку- ментации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Утвержден
распоряжением департамента
здравоохранения Кировской области
от 29 августа 2008 г. N 30

                                АКТ

       внутреннего экспертного контроля качества медицинской помощи

             (заполняется организацией здравоохранения)

                     за __________________ 200__ г.

Наименование организации здравоохранения, отделения _____________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность эксперта ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты проведенного контроля качества медицинской помощи:

Наименование показателя	Количество	В %
1. Количество законченных случаев медицинской помощи		Х
2. Количество проведенных экспертиз
3. Выявлено случаев с дефектами (не соответствуют стандарту)
в т.ч. с дефектами:
А) диагностики
Б) лечения
В) профилактики
Г) экспертизы нетрудоспособности
в т.ч. необоснованно выданных листков нетрудоспособности
Д) оформления документации

     Причины выявленных дефектов медицинской помощи:

     1. Связанные с действиями (бездействием) лечащего врача:

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

     2. Связанные с действиями (бездействием) пациента:

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

     3. Объективные причины, не  связанные  с  действиями  (бездействием)

лечащего врача или пациента:

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

     Предложения   по   устранению   выявленных   недостатков    оказания

медицинской помощи:

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

          ___________________

               (подпись)

Показатели
для ежеквартального мониторинга качества медицинской помощи в организациях здравоохранения Кировской области
(утв. распоряжением Департамента здравоохранения Кировской области от 29 августа 2008 г. N 30)

Результаты внутреннего контроля качества медицинской помощи

N п/п	Наименование показателя
1.	Количество законченных случаев медицинской помощи
2.	Количество проведенных экспертиз
3.	Количество выявленных случаев с дефектами (не соответствующих стандартам)

Терапевтическая амбулаторно-поликлиническая помощь

N п/п	Наименование показателя
1.	Средний срок ожидания приема участкового терапевта в днях
2.	Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 100 тыс. населения: - всего населения; - населения трудоспособного возраста
3.	Смертность от инсульта на 100 тыс. населения: - всего населения; - населения трудоспособного возраста
4.	Смертность от инфаркта на 100 тыс. населения: - всего населения; - населения трудоспособного возраста
5.	Удельный вес пациентов, обученных основам здорового образа жизни на 1 участкового врача-терапевта в % от общего числа случаев медицинской помощи
6.	Число случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в 3 - 4 стадиях.

Акушерско-гинекологическая служба

Родильный дом:

N п/п	Наименование показателя
1.	Удельный вес не осложненных родов в %
2.	Удельный вес оперативного родоразрешения в %
3.	Удельный вес кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде в %
4.	Удельный вес органоудаляющих операций в родах в %
5.	Удельный вес тяжелых гестозов в родах в %
6.	Материнская смертность
7.	Перинатальная смертность, в т.ч.: - мертворождаемость; - ранняя неонатальная смертность

Женская консультация:

N п/п	Наименование показателя
1.	Показатель раннего охвата беременных диспансерным наблюдением, в % от вставших на диспансерный учет
2.	Показатель охвата послеродовым патронажем, в % от числа закончивших беременность
3.	Перинатальная смертность, в т.ч.: - антенатальная гибель плода
4.	Удельный вес гестозов в % от заболеваемости беременных
5.	Число абортов на 1000 женщин фертильного возраста
6.	Охват женщин средствами контрацепции в %

Гинекологические отделения:

N п/п	Наименование показателя
1.	Число дней работы койки в году
2.	Средняя длительность пребывания на койке
3.	Хирургическая активность
4.	Удельный вес малоинвазивных вмешательств в структуре оперативной деятельности в %
5.	Удельный вес осложнений, возникших во время и после оперативного вмешательства в %
6.	Госпитальная летальность

Педиатрическая служба

Амбулаторно-поликлиническая помощь:

N п/п	Наименование показателя
1.	Показатель полноты охвата детей 1 года жизни диспансерным наблюдением в %
2.	Показатель полноты охвата детей, имеющих заболевания диспансерным наблюдением в %
3.	Показатели эффективности диспансерного наблюдения: - удельный вес детей, снятых с учета по выздоровлению; - удельный вес детей с улучшением состояния здоровья
4.	Детская смертность от управляемых причин: - смертность на дому; - младенческая смертность

Стационарная помощь:

N п/п	Наименование показателя
1.	Средняя длительность пребывания на койке
2.	Число дней работы койки в году
3.	Госпитальная летальность
4.	Удельный вес проведенных патологоанатомических# вскрытий от общего числа умерших в %
5.	Удельный вес расхождений клинических и патологоанатомических# диагнозов в %

Стоматологическая служба

N п/п	Наименование показателя
1.	Число УЕТ на 1 врача, в рабочую смену
2.	Число посещений на 1 врача в рабочую смену: - всего; - первичных
3.	Охват санацией полости рта первичных больных в рабочую смену в %
4.	Удельный вес вылеченных зубов к удаленным

Скорая медицинская помощь

N п/п	Наименование показателя
1.	Удельный вес вызовов с превышением установленного времени доезда до пациента в %
2.	Удельный вес повторных вызовов в течении# суток к общему числу вызовов в %
3.	Удельный вес успешных реанимаций к общему числу проведенных реанимаций в %
4.	Удельный вес госпитализированных к общему числу доставленных в приемный покой в %
5.	Удельный вес расхождений диагнозов скорой помощи с диагнозами стационаров в %