Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Кировской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Закону Кировской области

"О порядке отзыва Губернатора

Кировской области

                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

  в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву

                Губернатора Кировской области

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Кировской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Кировской области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы      проведения

голосования по отзыву

_________________________________________________________________________

     (наименование должности, фамилия, имя, отчество Губернатора

                       Кировской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

   даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись

     лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонда голосования по отзыву   Губернатора      Кировской

области N _________