Приложение. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

о собраниях и конференциях граждан

Омутнинском районе

Подписной лист

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(N дома (подъезда многоквартирного дома),  наименование  улиц(ы), с

указанием населенного пункта)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу _______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

               (формулировка вопроса (вопросов))

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись лица, поддержавшего инициативу

Подписной лист удостоверяю:

___________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________________________________

место жительства собиравшего подписи (уполномоченного

___________________________________________________________________

                           инициативной группы)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(подпись и дата)