Приложение N 5. Подписной лист

Приложение N 5

к Закону

Кировской области

Подписной лист

Выборы депутатов представительного органа

____________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей)

"____" ____________ 20___ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением

____________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

по избирательному округу ___________________________________________________

(наименование и номер избирательного округа)

списка кандидатов в депутаты

____________________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования)

во главе которого находятся:

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая должность, место жительства каждого из трех кандидатов, возглавляющих список кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет также число и месяц рождения)	Адрес места жительства (субъект РФ, город, район области, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата подпиcания	Подпись избирателя
1
2

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования либо кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:____________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в

подписном листе указываются номер  (номера)  и  наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса

Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден  кандидат,

а также статьи (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с

Основами уголовного законодательства Союза ССР и

союзных республик, статьи (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат был осужден в  соответствии  с  этими  законодательными  актами  за

деяния, признаваемые действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации

преступлением, с указанием наименования этого закона. Если кандидат является

депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном

листе указываются сведения об этом и наименование представительного органа.

В подписном листе также указываются сведения о  принадлежности  кандидата  к

общественному объединению и его статус в  данном  общественном  объединении,

если в соответствии с настоящим Законом эти сведения содержатся в  заявлении

кандидата о согласии баллотироваться. Данные  об   избирателе   вносятся   в

подписной лист только  рукописным  способом.  Подпись  и  дату  ее  внесения

избиратель ставит собственноручно.