Приложение N 3.

Приложение N 3

к Закону

Кировской области

"О выборах депутатов

Законодательного Собрания

Кировской области"

от 24 ноября 2005 года N 377-ЗО

                              Подписной лист

                   Выборы депутатов Законодательного Собрания

                 Кировской области "___" ___________ 20____ года

Областной список кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Кировской области

заверен Избирательной комиссией Кировской области "___" _________ 20___ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение  областного  списка  кандидатов  в

депутаты Законодательного Собрания Кировской области от избирательного объединения

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

(краткое наименование избирательного объединения)

состоящего из региональной части, в составе:

__________________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и отчество, дата рождения, место работы, занимаемая должность, место жительства каждого кандидата региональной части областного списка кандидатов)

и кандидатов, входящих в состав территориальных групп областного списка:

__________________________________________________________________________________

(в алфавитном порядке указываются фамилия, имя и отчество, дата рождения, место работы, занимаемая должность, место жительства каждого кандидата областного списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя и отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет также число и месяц рождения)	Адрес места жительства (субъект Российской Федерации, город, район области, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата подписания	Подпись избирателя
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

либо кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего

сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной  судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и  наименование  (наименования)  статьи

(статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

был осужден кандидат, а также статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик,

статьи (статей) закона иностранного  государства,  если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с этими законодательными актами за деяния,  признаваемые  действующим

Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением,  с  указанием  наименования

этого закона.

Если кандидат является депутатом и осуществляет свои  полномочия  на  непостоянной

основе, по желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения об  этом

с указанием наименования соответствующего  представительного  органа.  По  желанию

кандидата в подписном листе могут указываться  сведения  о  его  принадлежности  к

политической партии либо к иному общественному объединению, если в соответствии  с

настоящим Законом  эти  сведения  содержатся  в  заявлении  кандидата  о  согласии

баллотироваться.

Данные об избирателе вносятся в подписной лист только рукописным способом.

Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.