Приложение N 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Кировской области от 8 октября 2010 г. N 558-ЗО настоящий Закон дополнен приложением N 5, вступающим в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Закону

Кировской области

Подписной лист

Выборы депутатов представительного органа

____________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей)

"____" ____________ 20___ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением

____________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

по избирательному округу ___________________________________________________

(наименование и номер избирательного округа)

списка кандидатов в депутаты

____________________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования)

во главе которого находятся:

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая должность, место жительства каждого из трех кандидатов, возглавляющих список кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет также число и месяц рождения)	Адрес места жительства (субъект РФ, город, район области, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата подпиcания	Подпись избирателя
1
2

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования либо кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:____________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непога