Приложение N 4. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

                                      ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                   О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

В Управление (3)

администрации _____________________________________________________________________

             (указать наименование МО: городской округ "_______________")

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

           о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от ________________________________________________________________________________

                           (указывается арендатор, либо собственник

___________________________________________________________________________________

              нежилого помещения, либо собственники нежилого помещения,

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

            находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

____________________________________________________________________________________________

если    ни   один   из    собственников   либо   иных   лиц   не    уполномочен   в

___________________________________________________________________________________

                       установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,   реквизиты

документа, удостоверяющего  личность (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия

имя,   отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая  прилагается   к

заявлению. Для юридических лиц указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,   фамилия,  имя,  отчество  лица,

уполномоченного представлять интересы юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения нежилого помещения: ______________________________________________

                                (указывается полный адрес:

___________________________________________________________________________________

                  субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

___________________________________________________________________________________________

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) нежилого помещения:_________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения, занимаемого на основании ______________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства  и  (или)

перепланировки нежилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "______" ______________ 20___ г. по

"__" __________ 20__ г.;

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в ______ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом  (проектной

документацией);

обеспечить   свободный  доступ  к  месту   проведения  ремонтно-строительных  работ

должностных лиц органа  местного  самоуправления  муниципального  образования  либо

уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки  и  с  соблюдением  согласованного  режима

проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

___________________________________________________________________________________

и (или) перепланируемое нежилое помещение

______________________________________________________________ на ______ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки  нежилого

помещения на _______ листах;

3) технический   паспорт  переустраиваемого   и   (или)  перепланируемого  нежилого

помещения на _______ листах;

4) заключение органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории  и  культуры  о

допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки  нежилого  помещения

(представляется в случаях, если такое  жилое  помещение  или  дом,  в  котором  оно

находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

5) иные документы: ________________________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" ___________ 20___ г. ________________ _____________________

 (дата)                 (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20___ г. ________________ _____________________

 (дата)                 (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

* При  пользовании  нежилым  помещением  на  основании  договора  аренды  заявление

подписывается   арендатором,   при   пользовании   нежилым   помещением  на   праве

собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ___________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов "____" ___________ 20___ г. N ______

Расписку получил "____" _________ 20___ г. ___________________  __________

                                         (подпись заявителя)   (должность)

_________________________________                 _________________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)          (подпись)

Способ получения решения(4)

/-\ -лично (через уполномоченного представителя);

\-/

/-\- по почте (по адресу, указанному в заявлении).

\-/

______________________________

(подпись заявителя)

(3) Указывается полное наименование Управления

(4) Заявитель указывает с помощью знака "Х"  в  соответствующем  квадрате  один  из

способов получения решения.