Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N ЛМФ-1

                                     ЗАЯВКА

                   на участие в ежегодном областном конкурсе

                              на присвоение звания

                      "Лучшее личное подсобное хозяйство"

Фамилия, имя, отчество гражданина, ведущего личное подсобное  хозяйство:

________________________________________________________________________

Паспорт серии __________ номер ____________ выдан ______________________

"___" __________ _____, код подразделения _____________________________.

Дата рождения: "___" _______________ _____.

Место жительства гражданина, ведущего личное подсобное хозяйство: ______

________________________________________________________________________

Численность членов семьи гражданина, совместно ведущих личное  подсобное

хозяйство: ______ человек (без детей до 14 лет и инвалидов 1 и 2 групп).

N п/п	Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя на 01.10.201__
			всего	на 1 члена семьи
1	Сельскохозяйственные животные, являющиеся собственностью гражданина, всего в том числе:	усл. гол.
1.1	коровы	головы		X
		усл. гол.
1.2	лошади	головы		X
		усл. гол.
1.3	молодняк КРС	головы		X
		усл. гол.
1.4	свиньи	головы		X
		усл. гол.
1.5	пчелосемьи	штуки		X
		усл. гол.
1.6	овцы и козы	головы		X
		усл. гол.
1.7	кролики	головы		X
		усл. гол.
1.8	птица	головы		X
		усл. гол.
2	Площадь предоставленных гражданину земельных участков, на которых он ведёт личное подсобное хозяйство	кв. м.

Примечание: При расчете  значения  показателя,  указанного  в  строке 1,

применены следующие  коэффициенты  перевода  скота и  птицы  в  условные

головы: крупный рогатый скот (взрослый) и лошади - 1,0; крупный  рогатый

скот    (молодняк) - 0,6;   свиньи - 0,3;   пчелосемьи - 0,2;    овцы  и

козы - 0,1; кролики - 0,05; птица - 0,02.

Гражданин, ведущий личное

подсобное хозяйство        _________________ _______________________

                               (подпись)      (расшифровка подписи)

"_____" ________ 201_ г.

СВЕДЕНИЯ ПОДТВЕРЖДЕНЫ данными учета личных подсобных хозяйств.

Глава ____________________

__________________________ _________________ _______________________

(наименование поселения) М.П. (подпись)       (расшифровка подписи)