Приложение 1

Приложение 1

Заявка

на получение ордера на производство земляных работ

В территориальное управление администрации города Кирова по ______________________

району

от _______________________________________________________________________________

(наименование заявителя)

Сведения о заказчике - юридическом лице:

наименование______________________________________________________________________

местонахождение___________________________________________________________________

(юридический адрес)

почтовый адрес:_______________________________________ тел. ______________________

Сведения о заказчике - физическом лице (в т.ч. индивидуальном предпринимателе:

Ф.И.О.____________________________________________________________________________

адрес местожительства, тел._______________________________________________________

Сведения о производителе работ:___________________________________________________

договор подряда N ______ от ____________ лицензия N _______________от_____________

Наименование _____________________________________________________________________

местонахождение (юридический адрес):______________________________________________

почтовый адрес: __________________________________________________________________

Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N___________________

от_________ должность____________Ф.И.О._________________ тел._____________________

Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после производства работ

Наименование______________________________________________________________________

Место нахождения (юридический адрес)______________________________________________

Почтовый адрес____________________________________________________________________

Договор подряда N________от______________

В соответствии с Правилами внешнего благоустройства прошу выдать ордер на_________

__________________________________________________________________________________

(вид работ)

на земельном участке по адресу: г. Киров, район___________________________________

улица___________________, д. ____________ уточнение

__________________________________________________________________________________

нарушаемое  в  процессе  производства   работ   благоустройство:   общая   площадь

кв. м._________________ в т.ч. тротуар _______________(асфальт____________________

плитка__________________ набивные дорожки ______________) проезжая часть__________

зона зеленых насаждений________________ грунт_____________________________________

Производство  работ  предлагает/не  предлагает  (нужное  подчеркнуть)  ограничение

 дорожного движения

Запрашиваемые сроки работ с___________________ по ________________________________

Заказчик             Производитель работ            восстановитель благоустройства

_______________       __________________            ______________________________

(подпись)  М.П.       (подпись) М.П.                       (подпись)М.П.

_______________       __________________            ______________________________

   (Ф.И.О).                 (Ф.И.О).                          (Ф.И.О.)