Приложение 2. Наградной лист

Приложение 2
к Положению
"О наградах и иных формах
поощрения муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк" Кировской области"

                          МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

                 "Город Кирово-Чепецк" Кировской области

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

     ____________________________________________________________________

                              (наименование награды)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование организации, органа государственной власти, органа местного

                                самоуправления)

3. Пол ___________                  4. Дата рождения ____________________

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Домашний адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год

                                окончания)

8. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

9. Какими  государственными,  отраслевыми  наградами  или  муниципальными

наградами награжден (а) и даты награждений

-________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ________________________, стаж работы в отрасли (по

специальности) __________________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая  деятельность   (включая   учебу   в   учреждениях   высшего

профессионального  и   послевузовского   профессионального   образования,

военную службу) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого   к

награждению.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

собранием   (советом)    коллектива    организации,    органом   местного

самоуправления __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, органа местного самоуправления, дата,

                               N протокола)

Руководитель организации,

органа местного самоуправления

___________________________

         (подпись)

___________________________

    (фамилия и инициалы)

М.П.

"_____"______________ г.

Примечание: Форма настоящего наградного листа используется при представлении граждан к наградам города Кирово-Чепецка.

Глава муниципального образования "Город Кирово-Чепецк" Кировской области

А.Н. Чеканов