Приложение N 1. Наградной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

"О премии главы муниципального образования

"Город Кирово-Чепецк"

Кировской области

для поддержки талантливых детей

                       Муниципальное образование

                 "Город Кирово-Чепецк" Кировской области

                             Наградной лист

     Премия главы муниципального образования "Город Кирово-Чепецк" Кировской

                   области для поддержки талантливых детей

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________________

2. Место учебы, класс (группа) __________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(полное наименование образовательного учреждения)

3. Пол ________________________      4. Дата рождения____________________________

5. Место рождения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Домашний адрес: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

7. Какими государственными, отраслевыми наградами  или  муниципальными  наградами

награжден (а) и даты награждений ________________________________________________

_________________________________________________________________________________

8. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Кандидатура ________________________________________________________рекомендована

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование органа самоуправления образовательного учреждения,

дата, N протокола)

Руководитель образовательного учреждения

____________________________________

                (подпись)

____________________________________

        (фамилия и инициалы)

М.П.

"___"_____________г.