Приложение N 1. Форма протокола согласования цен поставки лекарственных средств и изделий медицинского назначения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Форма протокола согласования цен поставки лекарственных средств и изделий медицинского назначения

в ________________________________________________

(предприятие)

N п/п	Торговое название, лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке	Серия	Производитель	Количество	Входит в перечень ЖНВЛС	Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя			Фактическая отпускная цена производителя без НДС в руб.	Размер фактической оптовой надбавки организации оптовой торговли		Суммарный размер фактической оптовой надбавки организаций оптовой торговли		Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли без НДС вруб.	Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли с НДС (для плательщиков НДС) в руб.
						в руб.	в иностранной валюте
							вид валюты	цена в валюте		В %	в руб.	В %	вруб.
1	2	3	4	з	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

___________________________   _________________     ________________________      _________

(подпись уполномоченного лица   (Ф.И.О.)         (подпись уполномоченного лица     (Ф.И.О.)

поставщика)                                                   получателя)

"___" ______ 20__ г.                              "___" ______ 20__ г.

 (дата)                                             (дата)

МП                                                   МП