Приложение

Форма

                                     Заявка

                        для участия в конкурсном отборе

от __________________________________________________________________

(наименование муниципального  образования - городского    (сельского)

 поселения)

1. Название инвестиционной программы (проекта):

_____________________________________________________________________

2. Место реализации инвестиционной программы:

2.1. Населенный пункт: _______________________________________________

2.2. Поселение: ______________________________________________________

2.3. Район: __________________________________________________________

3. Сведения об инициативной группе (при наличии):

название:_____________________________________________________________

организационная форма: _______________________________________________

(например,    комитет,  созданный    в    муниципальном   образовании,

общественная организация и др.)

руководитель:_________________________________________________________

(полное Ф.И.О).

контактный телефон: ___________ факс: ______________ e-mail___________

4. Описание инвестиционной программы (проекта):

4.1. Тип инвестиционной программы (проекта):

учреждения культуры                                              [   ]

учреждения библиотечного обслуживания                            [   ]

объекты жилищно-коммунального хозяйства                          [   ]

объекты размещения (захоронения) бытовых отходов и мусора        [   ]

объекты   благоустройства   (уличное освещение, автомобильные дороги и

сооружения  на них   в границах   муниципальных  образований,  детские

площадки, места захоронения)                                     [   ]

объекты физической культуры и спорта                             [   ]

4.2. Описание проблемы,  на решение которой  направлена инвестиционная

 программа (проект) (далее - проблема): ______________________________

                                       (опишите  суть   проблемы,   ее

______________________________________________________________________

негативные   социально-экономические последствия,  состояние  объекта,

степень неотложности решения и т.д.)

4.3. Мероприятия по решению проблемы   (опишите, что конкретно и каким

способом планируется выполнить в  рамках этой инвестиционной программы

(проекта). Заполните только  те части,  которые имеют непосредственное

отношение к вашей инвестиционной программе (проекту):

4.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы:

______________________________________________________________________

(опишите, какие  конкретно  подготовительные  мероприятия   необходимо

выполнить)

4.3.2. Строительные работы (работы по реконструкции):

______________________________________________________________________

(опишите, что необходимо реконструировать или построить)

4.3.3. Приобретение оборудования:_____________________________________

                                (опишите,   что   конкретно необходимо

                                  приобрести и с какой целью)

4.3.4. Технический надзор: ___________________________________________

                           (опишите,   кто   и  как будет осуществлять

                            технический надзор)

4.3.5. Прочая деятельность: __________________________________________

4.4. Ожидаемые результаты:

______________________________________________________________________

(опишите конкретно,   как   изменится    ситуация   в поселении  после

реализации  инвестиционной программы (проекта)

5. Благополучатели инвестиционной программы (проекта)

5.1. Кто получит пользу    от реализации    инвестиционной   программы

(проекта)

______________________________________________________________________

(опишите  все  группы населения,  которые получат пользу от реализации

проекта;

______________________________________________________________________

например, дети, учащиеся в такой то школе;

______________________________________________________________________

население, живущее  в  такой-то  части поселения; фермеры,   молодежь,

 инвалиды и т.д.)

5.2. Сколько человек получат пользу (приведите общее количество людей,

которые прямо или косвенно        получают     пользу от    реализации

инвестиционной программы (проекта).  Например, в случае ремонта улицы:

непосредственные благополучатели - жители   этой  и  прилегающих улиц,

косвенные - все жители поселения.)

Общее количество благополучателей: ________ человек

6. Информация по объекту инфраструктуры:

6.1. Объект существует / должен быть построен заново (нужное подчеркнуть)

6.2. Дата постройки (только для существующих объектов): _______________

6.3. Общая характеристика объекта: ____________________________________

6.4. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов):

_______________________________________________________________________

6.5. Информация о собственнике объекта

_______________________________________________________________________

(приложите подтверждающие документы, на чьем балансе он находится)

7. Наличие технической документации: __________________________________

                                       (кратко опишите существующую или

_______________________________________________________________________

подготовленнуювами    техническую    документацию,   приложите    копию

документации к данной заявке)

8. Ориентировочный бюджет инвестиционной программы (проекта)

N п/п	Виды затрат	Полная стоимость (руб.)	Муници-пальное образование (руб.)	Население (руб.)	Спонсоры (руб.)	Проект по поддержке местных инициатив (руб.)
1	Разработка технической документации
2	Строительные работы (работы по реконструкции)
3	Приобретение материалов
4	Приобретение оборудования
5	Обучение/консультирование
6	Технический надзор
7	Прочие расходы (опишите): ______________________
	Итого

9. Вклады участников проекта

9.1. Объем вкладов

N п/п	Вид вклада	Полный объем вклада (руб.)	Муниципальное образование (руб.)	Население (руб.)	Спонсоры (руб.)
1	Денежный вклад
2	Неоплачиваемый труд
3	Материалы
4	Техника, оборудование
5	Подготовка технической документации
6	Прочие вклады (опишите): ______________________
	Итого

Описание    нефинансовых   вкладов   (кратко опишите    вклад   трудом,

материалами, техникой  и   пр.; опишите, кто, в каких объемах и в какой

форме будет предоставлять этот вклад):

9.2. Неоплачиваемый труд: _____________________________________________

Строительные и другие материалы: ______________________________________

Техника, оборудование: ________________________________________________

Другие формы: _________________________________________________________

10. Ожидаемый срок реализации инвестиционной программы (проекта):

 ____ (месяцев, дней)

11.Возможное отрицательное воздействие инвестиционной программы (проекта)

 на окружающую среду:

________________________________________________________________________

(если   реализация    инвестиционной программы (проекта)   может оказать

отрицательное воздействие на состояние окружающей

________________________________________________________________________

среды, то кратко опишите это воздействие   и предлагаемые  меры  по  его

устранению или смягчению; например, если для

________________________________________________________________________

осуществления работ вырубаются деревья, то  в  другом месте высаживаются

деревья для компенсации нанесенного ущерба)

12. Эксплуатация и содержание объекта

12.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта

________________________________________________________________________

(опишите, как муниципальное образование, население или специализированная

организация будут содержать и эксплуатировать

________________________________________________________________________

отремонтированный объект  после   завершения   инвестиционной  программы

(проекта); укажите, имеются ли ресурсы для

________________________________________________________________________

функционирования объекта, будет   ли создан комитет  пользователей и чем

он будет заниматься,

________________________________________________________________________

будут ли необходимы тренинги и т.д.)

12.2. Расходы  на эксплуатацию  и  содержание  объекта на  первый    год

(опишите необходимые    расходы на эксплуатацию и    содержание  объекта

инфраструктуры     (например,   зарплата,   текущий    ремонт, расходные

материалы и т.д.)   на   первый   год после  завершения   инвестиционной

программы   (проекта)     и    укажите,    кто     будет   предоставлять

необходимые ресурсы)

N п/п	Статья расходов	Бюджет муниципального образования (руб.)	Спонсоры (руб.)	Общая стоимость (руб.)
	Всего

13. Дополнительная информация и комментарии

________________________________________________________________________

Глава муниципального образования: ______________________________________

 (подпись)

________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

контактный телефон: _____________ факс: _________________ e-mail________

Дата "______"________________20____ года

________________________________________________________________________

(заполняется    главой     муниципального образования   и   направляется

в департамент   социального   развития Кировской    области на  бумажном

и электронном носителях)

Заявка поддержана населением муниципального образования на _____________

(указать   форму     непосредственного      осуществления     населением

местного   самоуправления     и участия населения     в    осуществлении

местного самоуправления)

Дата: "_____"________________20___ года

Председатель собрания (конференции): __________________________________

(подпись)

 ______________________________________________________________________

                                                           (Ф.И.О.)

Дата: "_____"________________20___ года