Распоряжение Правительства Кировской области от 25 мая 2012 г. N 155 "Об утверждении карты социального сопровождения лица, освобожденного из учреждения уголовно-исполнительной системы"

В целях реализации Закона Кировской области от 01.12.2011 N 98-ЗО "О социальной адаптации лиц, освобожденных из учреждений уголовно-исполнительной системы" утвердить карту социального сопровождения лица, освобожденного из учреждения уголовно-исполнительной системы. Прилагается.

Губернатор - Председатель Правительства Кировской области

Н.Ю. Белых

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждена

распоряжением

Правительства

Кировской области

от 25 мая 2012 г. N 155

                                    КАРТА

                 социального сопровождения лица, освобожденного

                 из учреждения уголовно-исполнительной системы

                         Раздел 1. Общие положения

1.1. Карта социального сопровождения лица, освобожденного из  учреждения

уголовно-исполнительной     системы       (далее - карта     социального

сопровождения), выдается   в    соответствии   с   соглашением     между

Правительством   Кировской  области  и  Управлением  федеральной  службы

исполнений  наказаний  по  Кировской  области   (далее - УФСИН России по

Кировской  области)  сотрудником  учреждения  при   освобождении  лица и

является формой ведения документации субъектами социальной адаптации.

1.2. Должностные  лица  субъектов социальной  адаптации делают записи  в

соответствующих     разделах     карты    социального   сопровождения  о

предоставлении  государственных  социальных  услуг и социальной помощи в

соответствии с действующим законодательством.

1.3. Карта социального сопровождения носит  для  лица, освобождаемого из

учреждения   уголовно-исполнительной   системы  в   Кировскую   область,

рекомендательный характер.

1.4. По  истечении  срока  социального  сопровождения карта  социального

сопровождения  в   соответствии  с  соглашением   между   Правительством

Кировской области и Управлением Министерства внутренних  дел  Российской

Федерации  по  Кировской  области  (далее - УМВД  России  по   Кировской

области) хранится у участкового уполномоченного полиции  или  сотрудника

подразделения  по  организации  осуществления административного  надзора

территориального органа полиции.

1.5. Информация,    отраженная  в   карте    социального  сопровождения,

представляется в следственные, судебные и  иные  государственные  органы

только на основании официального запроса.

            Раздел 2. Сведения о лице, освобождаемом из учреждения

             уголовно-исполнительной системы в Кировской области

________________________________________________________________________

    (заполняется сотрудником учреждения в соответствии с соглашением

         между Правительством Кировской области и УФСИН России

                        по Кировской области)

Даю согласие на получение, предоставление и обработку моих

персональных данных ____________________________________________________

________________________                     ___________________________

     (подпись)                                         (Ф.И.О.)

Фамилия ________________________________________________________________

Имя _________________________ Отчество _________________________________

Дата рождения _____________________ Место рождения _____________________

Гражданство ____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                                 (вид, серия, номер, когда и кем выдан)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Адрес регистрации до осуждения _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Адрес проживания до осуждения __________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Образование, специальность(и) __________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Семейное положение _____________________________________________________

________________________________________________________________________

    (в том числе наличие на иждивении несовершеннолетних детей)

Трудоспособность _______________________________________________________

________________________________________________________________________

             (трудоспособен, ограниченно трудоспособен

                   (инвалидность, противопоказания)

________________________________________________________________________

Сведения о судимости(ях) _______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                    (указываются все судимости)

Наименование учреждения, в котором лицо отбывало наказание по

последней судимости ____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Административный надзор ________________________________________________

               (каким судом, когда, какие административные ограничения,

________________________________________________________________________

                          на какой срок)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

           Раздел 3. Профилактическая работа, проведенная с лицом в

           учреждении уголовно-исполнительной системы при подготовке

                            его к освобождению

________________________________________________________________________

      (заполняется сотрудником учреждения в соответствии с

            соглашением между Правительством Кировской

________________________________________________________________________

          области и УФСИН России по Кировской области)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Раздел 4. Индивидуальная профилактическая работа в отношении лица,

     освобождаемого из учреждения уголовно-исполнительной системы в

         Кировскую область, в целях интеграции его в общество

________________________________________________________________________

         (заполняется должностными лицами органов - субъектов

                        социальной адаптации)

4.1. Сотрудник _________________________________________________________

                              (структурное подразделение)

Управления   Федеральной  миграционной  службы  по   Кировской   области

(в соответствии  с  соглашением между Правительством  Кировской  области

и УФМС России по Кировской области) ____________________________________

________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., звание, должность по вопросам соблюдения паспортных

                   и регистрационных правил)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

N п/п	Краткое содержание проведенной работы	Рекомендации	Примечание

4.2. Участковый   уполномоченный    полиции,  сотрудник    подразделения

по организации  осуществления административного  надзора (в соответствии

с соглашением  между  Правительством  Кировской  области и  УМВД  России

по Кировской области) __________________________________________________

________________________________________________________________________

            (наименование территориального подразделения)

________________________________________________________________________

Управления   Министерства   внутренних   дел   Российской  Федерации  по

Кировской области

________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., звание, должность)

________________________________________________________________________

N п/п	Краткое содержание проведенной работы	Рекомендации	Примечание

В случае отказа от получения социальных услуг  делается  соответствующая

запись   и   ставится   подпись  лица,   освобожденного  из   учреждения

уголовно-исполнительной системы ________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4.3. Специалист   органа   местного   самоуправления (в  соответствии  с

соглашением   между   Правительством  Кировской  области  и  ассоциацией

"Совет муниципальных образований Кировской области" ____________________

________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность, наименование органа)

N п/п	Краткое содержание проведенной работы	Рекомендации	Примечание

4.4. Специалист службы занятости населения: ____________________________

                                                (Ф.И.О., должность,

________________________________________________________________________

 наименование подразделения управления государственной службы занятости

                   населения Кировской области)

N п/п	Краткое содержание проведенной работы	Рекомендации	Примечание

4.5. Специалист   органа   социальной   защиты (учреждения   социального

обслуживания) населения: _______________________________________________

          (Ф.И.О., должность, наименование подразделения департамента

________________________________________________________________________

                 социального развития Кировской области)

N п/п	Краткое содержание проведенной работы	Рекомендации	Примечание

4.6. Специалист учреждения здравоохранения: ____________________________

                                       (Ф.И.О., должность, наименование

________________________________________________________________________

    учреждения департамента здравоохранения Кировской области,

               иного учреждения здравоохранения)

N п/п	Краткое содержание проведенной работы	Рекомендации	Примечание

4.7. Сотрудник учреждения образования: _________________________________

                                      (Ф.И.О., должность, наименование

________________________________________________________________________

      учреждения департамента образования Кировской области,

                 иного образовательного учреждения)

N п/п	Краткое содержание проведенной работы	Рекомендации	Примечание

4.8. ___________________________________________________________________

                (заполняется должностными лицами иных органов,

                        в которые обратилось лицо,

________________________________________________________________________

     освобожденное из учреждения уголовно-исполнительной системы,

              в целях получения государственных социальных

________________________________________________________________________

  услуг, предусмотренных действующим законодательством или соглашением

                     Правительством Кировской области)

N п/п	Краткое содержание проведенной работы	Рекомендации	Примечание

     Раздел 5. Заключение об эффективности мероприятий социальной

   адаптации ___________________________________________________________

                  (заполняется участковым уполномоченным полиции,

                     сотрудником подразделения по организации

________________________________________________________________________

  осуществления административного надзора территориального органа

                          полиции в соответствии

________________________________________________________________________

   с соглашением между Правительством Кировской области и УМВД России

                          по Кировской области)

Участковый    уполномоченный   полиции,   сотрудник   подразделения   по

организации  административного  надзора территориального органа  полиции

(в соответствии с  соглашением  между Правительством Кировской области и

УМВД России по Кировской области)

________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., звание, должность,

________________________________________________________________________

            наименование территориального органа полиции)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                                _______________________________________

                                            (дата, подпись)

Заключение направлено __________________________________________________

                   (наименование муниципального коллегиального органа,

________________________________________________________________________

                          дата направления)

                                 _______________________________________

                                            (дата, подпись)