Приложение 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях избирательных прав

и права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации"

(в ред. Федерального закона

от 2 мая 2012 г. N 41-ФЗ)

                                 ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

   Выборы ______________________________________________________________

          (наименование главы муниципального образования в соответствии

                   с уставом муниципального образования)(1)

                          "_____" ___________ ____ года

                               (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________

                                     (самовыдвижение или выдвижение от

                                  избирательного объединения с указанием

                                       наименования избирательного

                                              объединения)

кандидата на должность главы ___________________________________________

                             (наименование муниципального образования в

                                соответствии с уставом муниципального

                                           образования)

гражданина _____________ ______________________. родившегося __________,

           (гражданство) (фамилия, имя, отчество)        (дата рождения)

работающего ___________________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность или род занятий, если

             кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

              на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

             наименования соответствующего представительного органа)

проживающего __________________________________________________________.

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                             места жительства, серия и номер паспорта

                          или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                          с указанием даты его выдачи, наименования или

                            кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                 осуществлявшего сбор подписей,

                                     и дата ее внесения)

Кандидат _______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого  указываются в

подписном  листе, неснятой и непогашенной  судимости в  подписном  листе

после отчества кандидата  указываются  сведения о  судимости  кандидата.

Если   кандидат, сведения  о котором  содержатся  в  подписном  листе, в

заявлении  о  согласии   баллотироваться  в   соответствии  с  пунктом 2

статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях  избирательных прав

и права на участие в  референдуме  граждан  Российской Федерации" указал

свою  принадлежность  к политической  партии  либо  иному  общественному

объединению и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений о

судимости кандидата.

_____________________________

(1) Текст подстрочников, а  также примечание и  сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.