Приложение N 1. Форма протокола согласования цен поставки лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Информация об изменениях:

Решением Правления Региональной службы по тарифам Кировской области от 27 апреля 2012 г. N 17/5 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

(с изменениями от 20 августа 2010 г., 27 апреля 2012 г.)

                             Форма протокола

      согласования цен поставки лекарственных препаратов, включенных в

     перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

     в ______________________________________________________________

                             (предприятие)

N п/п	Торговое название, лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке	Серия	Производитель	Количество	Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя			Фактическая отпускная цена производителя без НДС (руб.)(*)	Размер фактической оптовой надбавки организации оптовой торговли		Суммарный размер фактической оптовой надбавки организаций оптовой торговли		Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли без НДС (руб.)	Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли с НДС (для плательщиков НДС) (руб.)
					в руб.	в иностранной валюте			в %	в руб.	в %	в руб.
						вид валюты	цена в валюте
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
						1			1
									!
									1

_____________________________

(*) Фактическая отпускная цена на  лекарственный  препарат, включенный в

перечень  жизненно  необходимых  и  важнейших  лекарственных препаратов,

иностранного  производителя  указывается  с  учетом таможенной пошлины и

сборов за таможенное оформление.

_________________________ _______ __________________________ _____

 (подпись уполномоченного (Ф.И.О.) (подпись уполномоченного (Ф.И.О.)

    лица поставщика)                    лица получателя)

"____" _______ 20__ г.               "__" _______ 20__ г.

МП                                   МП