Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к постановлению

от 15 июня 2012 г. N 1374

                                   Главе администрации муниципального

                                   образования "Город Кирово-Чепецк"

                                   Кировской области

                                   ______________________________________

                                                   (ФИО)

                                   От ___________________________________

                                               (ФИО полностью)

                                   ______________________________________

                                   Год рождения: ________________________

                                   Домашний адрес: ______________________

                                   Социальное положение: ________________

                                   Номер телефона: ______________________

                                   Номер пенсионного страхового

                                   свидетельства ________________________

                                   ИНН __________________________________

                                  заявление

Прошу выделить мне  материальную  помощь  в  связи  с  (указать  причину:

инвалидность,  неспособность к  самообслуживанию  в  связи  с  преклонным

возрастом,  болезнью,   сиротство,   безнадзорность,  малообеспеченность,

безработица,  отсутствие  определенного  места  жительства,  конфликты  и

жестокое обращение в семье, одиночество и тому подобное).

Заявитель ____________________________________________ Дата: ____________

          (личная подпись) (расшифровка личной подписи)

Примечания:

К заявлению  о  предоставлении  адресной  социальной  помощи  прилагается

паспорт или иной документ, удостоверяющий  личность.  К  заявлению  могут

быть приложены документы, подтверждающие  трудную  жизненную  ситуацию  и

иные документы, необходимые для  принятия  решения  с  учётом  конкретных

обстоятельств.

В  соответствии  с  Федеральным  законом   от  27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных  (сбор,    систематизацию,    накопление,    хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование)  на  период  предоставления  меры

социальной поддержки. Мне известно, что я могу отозвать свое согласие  на

обработку  персональных  данных  путем  подачи  письменного  заявления  в

уполномоченный орган.

Заявитель ___________________________________________ Дата: _____________

         (личная подпись) (расшифровка личной подписи)

Документы предоставляются в подлинных экземплярах или в копиях, при  этом

подлинный экземпляр предоставляется лицу, осуществляющему приём заявления

о предоставлении адресной социальной помощи  для  обозрения  и  заверения

копий.