Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

                                    ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                 О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

В Управление (1)

администрации _____________________________________________________________________

               (указать наименование МО: городской округ "_______________")

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________________________

             (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

___________________________________________________________________________________

                 жилого помещения, либо собственники жилого помещения,

___________________________________________________________________________________

              находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

___________________________________________________________________________________

                   если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

___________________________________________________________________________________

               установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия

имя,  отчество   представителя,  реквизиты   доверенности,  которая  прилагается  к

заявлению. Для юридических лиц указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма, адрес  места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество  лица,

уполномоченного представлять интересы юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________________

                                        (указывается полный адрес:

___________________________________________________________________________________

                    субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

___________________________________________________________________________________

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:__________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________________

       (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "_________" ____________ 20__ г. по

"__" __________ 20__ г.;

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в ______ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом  (проектной

документацией);

обеспечить   свободный   доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных  работ

должностных лиц  органа местного  самоуправления  муниципального  образования  либо

уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные  сроки и  с  соблюдением  согласованного  режима

проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих

совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по  договору  социального

найма от "_____" ____________ г. N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В  ином

случае   представляется  оформленное  в   письменном  виде  согласие  члена  семьи,

заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

___________________________________________________________________________________

и (или) перепланируемое жилое помещение

______________________________________________________________ на _________ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого

помещения на ____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого  помещения

на _______ листах;

4) заключение органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории  и  культуры  о

допустимости проведения переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого  помещения

(представляется в случаях, если такое  жилое  помещение  или  дом,  в  котором  оно

находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

5) документы,   подтверждающие   согласие   временно   отсутствующих  членов  семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __________

листах (при необходимости);

6) иные документы: ___________________________________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" ___________ 20___ г. ________________ _____________________

 (дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20___ г. ________________ _____________________

 (дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20___ г. ________________ _____________________

 (дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20___ г. ________________ _____________________

 (дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

* При  пользовании  жилым  помещением  на  основании   договора  социального  найма

заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве  стороны,  при

пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора  аренды - арендатором,  при

пользовании     жилым    помещением    на    праве    собственности - собственником

(собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ___________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" ___________ 20___ г. N ______

Расписку получил "____" ___________ 20___ г. ______________________________

(подпись заявителя)

_________________________________

 (должность,

_________________________________                                 _________________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)                    (подпись)

Способ получения решения: (2)

/-\ -лично (через уполномоченного представителя);

\-/

/-\ -по почте (по адресу, указанному в заявлении).

\-/

______________________________

 (подпись заявителя)

(1) Указывается полное наименование Управления

(2) Заявитель указывает с помощью знака "Х" один из способов получения решения