Приложение N 5 к Федеральному закону. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Кировской области от 9 июня 2012 г. N 152-ЗО настоящий Закон дополнен приложением N 5, вступающим в силу с 1 июня 2012 г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях избирательных прав

и права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации"

(в ред. Федеральных законов

от 21 июля 2005 г. N 93-ФЗ,

от 2 мая 2012 г. N 40-ФЗ)

                               ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов _______________________________________________________

                 (наименование законодательного (представительного)

                      органа государственной власти субъекта

                            Российской Федерации)(1)

"_______" _________ ____ года

   (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в  депутаты

по _____________________________________________________________________

                (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации __________________, родившегося _______,

                             (фамилия, имя, отчество)   (дата рождения)

работающего ___________________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность или род занятий,

             если кандидат является депутатом и осуществляет свои

             полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом

                 с указанием наименования соответствующего

                           представительного органа)

проживающего __________________________________________________________.

              (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                города, иного населенного пункта, где находится

                                  место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                           с указанием даты его выдачи, наименования или

                              кода выдавшего его органа, подпись лица,

                               осуществлявшего сбор подписей, и дата

                                            ее внесения)

Кандидат _______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                  Специальный избирательный счет N _____________________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого  указываются в

подписном листе, неснятой и  непогашенной  судимости в  подписном  листе

после  отчества  кандидата  указываются  сведения о судимости кандидата.

Если  кандидат, сведения  о  котором  содержатся  в  подписном  листе, в

заявлении  о  согласии   баллотироваться  в   соответствии  с  пунктом 2

статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных  прав

и права на участие в референдуме  граждан  Российской  Федерации" указал

свою принадлежность  к  политической  партии  либо  иному  общественному

объединению и свой  статус в  данной  политической  партии  либо  данном

общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений о

судимости кандидата.

_____________________________

(1) Текст  подстрочников, а  также  примечание  и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.