Приложение. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к постановлению
от 4 декабря 2012 г. N 3245

                               Первому заместителю главы администрации

                               муниципального образования

                               "Город Кирово-Чепецк" Кировской области

                               __________________________________________

                                                  (ФИО)

                               От _______________________________________

                                           (ФИО полностью)

                               __________________________________________

                               Год рождения:_____________________________

                               Домашний адрес: __________________________

                               Социальное положение:_____________________

                               Номер телефона:___________________________

                               Номер пенсионного страхового свидетельства

                               __________________________________________

                               ИНН ______________________________________

                              заявление

Прошу выделить мне  материальную  помощь  в  связи  с  (указать  причину:

инвалидность, неспособность  к  самообслуживанию  в  связи  с  преклонным

возрастом,   болезнью,  сиротство,  безнадзорность,   малообеспеченность,

безработица,  отсутствие  определенного  места  жительства,  конфликты  и

жестокое обращение в семье, одиночество и тому подобное).

_________________________________________________________________________

Заявитель____________________________________________________Дата:_______

              (личная подпись) (расшифровка личной подписи)

Примечания:

К заявлению  о предоставлении  адресной  социальной  помощи   прилагается

паспорт или иной документ, удостоверяющий  личность.  К  заявлению  могут

быть приложены документы, подтверждающие  трудную  жизненную  ситуацию  и

иные документы, необходимые для  принятия  решения  с  учётом  конкретных

обстоятельств.

В   соответствии   с    Федеральным законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных    (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование)  на  период  предоставления  меры

социальной поддержки. Мне известно, что я могу отозвать свое согласие  на

обработку персональных  данных   путем  подачи  письменного  заявления  в

уполномоченный орган.

Заявитель_________________________________________________Дата:__________

            (личная подпись) (расшифровка личной подписи)

Документы предоставляются в подлинных экземплярах или в копиях, при  этом

подлинный экземпляр предоставляется лицу, осуществляющему приём заявления

о предоставлении адресной социальной помощи  для  обозрения  и  заверения

копий.