Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Форма N 1

                                                 В управление ветеринарии

                                                 Кировской области

Фамилия, имя, отчество заявителя _______________________________________,

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

паспорт: серия ________ N ____________ выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи " "__________ 20 ___ г.

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии,

занимающегося  предпринимательской  деятельностью. К  заявлению  прилагаю

следующие документы:

1. Копии документов об образовании и квалификации на _____ л. в 1 экз.

2. Фотографию размером 3 х 4 см (1 штука).

3. Копию свидетельства о постановке на учет в налоговом органе на ____ л.

в 1 экз. (заявитель вправе представить по собственной инициативе).

4. Выписку   из   единого   государственного    реестра    индивидуальных

предпринимателей на ____ л.  в 1 экз. (заявитель  вправе  представить  по

собственной инициативе).

5. Копию свидетельства о государственной  регистрации физического  лица в

качестве индивидуального  предпринимателя на _____ л. в 1 экз. (заявитель

вправе представить по собственной инициативе).

Предупрежден(а) об ответственности за представление  ложной  информации и

недостоверных документов. Против проверки представленных  мною сведений и

документов  не возражаю. С обработкой представляемых  персональных данных

согласен (согласна).

"____" ____________ 20__ года    _______________________

                                   (подпись заявителя)

Приложение на ____ л. в 1 экз.

Приняты "__" ________ 20_ года /________/ ___________ _________________/

                               (подпись) (должность) (Ф.И.О. должностного

                                                       лица, принявшего

                                                          документы)

Регистрационный N _____________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления __________________________

Заявление и документы гражданина

______________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество заявителя)

принял /_________/ ___________________ "___" _________ 20__ года

        (подпись) (расшифровка подписи)

Количество документов ______ на л. в 1 экз.