Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 26 октября 2015 г. N 67/693 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 16 декабря 2013 г., 26 октября 2015 г.)

                                        Министерство здравоохранения

                                        Кировской области

                                        от _____________________________,

                                                      (Ф.И.О.)

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность: _______

                                        _________________________________

                                        контактный телефон: _____________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  возместить  расходы,  связанные с проездом к месту лечения и (или)

медицинской консультации и обратно в ____________________________________

                                (название медицинской организации, город)

_________________________________________________________________________

Прошу   денежные   средства   перечислить   на   номер   лицевого   счета

финансово-кредитной организации (банка), выдать наличными в  министерстве

здравоохранения Кировской области (нужное подчеркнуть).

Приложение: проездные  документы  гражданина,  выписной эпикриз (справка,

            заключение)  о  проведенном  лечении  из   специализированной

            организации здравоохранения, справки транспортной организации

            о маршруте и стоимости проезда в плацкартном  вагоне  состава

            (в   случае  предоставления  проездных  билетов   в   вагонах

            категории   "СВ"   или   "купе"), выписка финансово-кредитной

            организации, содержащая номер  лицевого  счета,   либо  копия

            сберегательной книжки.

                                                  _______________________

                                                           (дата)

                                                  _______________________

                                                          (подпись)

Заявление и документы принял

    _________________________         _______________________

     (дата приема заявления)           (подпись специалиста)