Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 26 октября 2015 г. N 67/693 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

(с изменениями от 16 декабря 2013 г., 26 октября 2015 г.)

                                         Министерство здравоохранения

                                         Кировской области

                                         от ____________________________,

                                                       (Ф.И.О.)

                                         проживающего по адресу: ________

                                         ________________________________

                                         реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность: ______

                                         ________________________________

                                         контактный телефон: ____________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  возместить  расходы,  связанные  с моим проездом к месту лечения и

(или)  медицинской  консультации  и  обратно,  а  также  проездом ребенка

________________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

являюсь  родителем   (законным   представителем),   иным   родственником,

сопровождающим ребенка в _______________________________________________.

                            (название медицинской организации, город)

Прошу    денежные   средства   перечислить   на   номер  лицевого   счета

финансово-кредитной организации (банка), выдать наличными в  министерстве

здравоохранения Кировской области (нужное подчеркнуть).

Приложение: проездные     документы    ребенка,    родителя    (законного

            представителя),     иного    родственника,    сопровождающего

            несовершеннолетнего, выписной эпикриз (справка, заключение) о

            проведенном   лечении   из   специализированной   организации

            здравоохранения, справки транспортной организации о  маршруте

            и стоимости проезда в плацкартном вагоне  состава  (в  случае

            предоставления проездных билетов в вагонах категории "СВ" или

            "купе"), выписка финансово-кредитной организации,  содержащая

            номер лицевого счета, либо копия сберегательной книжки.

                                                  _______________________

                                                            (дата)

                                                  _______________________

                                                          (подпись)

Заявление и документы принял

       _________________________     _______________________

        (дата приема заявления)      (подпись специалиста)