Приложение N 3. Согласие на обработку и передачу третьим лицам персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 9 июля 2015 г. N 48/390 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту

(с изменениями от 9 июля 2015 г.)

                                СОГЛАСИЕ

     на обработку и передачу третьим лицам персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________________________________________________,

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных   данных"   даю    согласие   министерству

здравоохранения Кировской области, находящемуся по адресу: г. Киров,  ул.

Карла Либкнехта, д. 69, на автоматизированную, а также без  использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных  (фамилию,  имя,

отчество, пол, дату    рождения,   адрес   регистрации   и   фактического

проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС, страхового   номера

индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС),  данные

российского паспорта, данные о состоянии здоровья, заболеваниях,  случаях

обращения за медицинской помощью)    в    целях   организации    оказания

специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Предоставляю министерству   здравоохранения   Кировской   области   право

осуществлять все действия (операции) с   моими   персональными   данными,

включая сбор, запись, систематизацию, накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),        извлечение,   использование,   передачу

(предоставление, доступ),    обезличивание,   блокирование,   уничтожение

персональных данных, а также передачу моих персональных  данных   третьим

лицам    -   учреждениям    (организациям),   осуществляющим     оказание

специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в

целях подтверждения даты госпитализации.

Передача персональных данных иным лицам или иное их   разглашение   может

осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и действует на период,

необходимый для организации оказания специализированной,  в   том   числе

высокотехнологичной медицинской помощи, и на период хранения (5 лет).

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством  составления

соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной

в адрес министерства здравоохранения Кировской области по почте  заказным

письмом с уведомлением о вручении либо   вручен   лично    под   расписку

представителю министерства здравоохранения Кировской области.

                                                    ______________

                                                         Дата

                                                    ______________

                                                       Подпись