Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Кировской области от 13 августа 2013 г. N 222/499 "Об утверждении Административного регламента предоставления министерством здравоохранения Кировской области государственной услуги по направлению граждан для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение. Административный регламент предоставления министерством здравоохранения Кировской области государственной услуги по направлению граждан для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования
- Приложение N 1. Заявление о направлении пациента в медицинское учреждение на специализированное лечение, в том числе для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Приложение N 1. Заявление о направлении пациента в медицинское учреждение на специализированное лечение, в том числе для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Кировской области от 9 июля 2015 г. N 48/390 в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 9 июля 2015 г.)
В министерство здравоохранения
Кировской области
от Ф.И.О.
______________________________
______________________________
______________________________
проживающего (ую)
______________________________
______________________________
______________________________
контактные телефоны
______________________________
______________________________
Адрес электронной почты (при
наличии): ____________________
заявление.
Прошу направить меня в медицинское учреждение ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________ для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не
включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.
______________
Дата
______________
Подпись
Заявление и документы пациента принял
_____________________ ____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)