Приложение. Форма заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты в виде премии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

Утверждена
приказом
департамента образования
Кировской области
от 16 сентября 2013 г. N 5-1060

                            ФОРМА

 заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты

                        в виде премии

                         Главе департамента образования Кировской области

                         A.M. Чурину

                         ________________________________________________

                                              ФИО

                         ________________________________________________

                                          дата рождения

                         ________________________________________________

                                     должность, место работы

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                              паспорт, серия, номер, когда и кем выдан

                         ________________________________________________

                                       адрес места проживания

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                          контактный телефон

                         ________________________________________________

                                                 ИНН

                         ________________________________________________

                           номер страхового свидетельства обязательного

                                    пенсионного страхования

                         ________________________________________________

                          дата и номер документа о присвоении почетного

                                  знака "Педагогическая слава"

                                заявление.

В соответствии с   постановлением    Правительства    Кировской   области

от 18.06.2013 N 213/352 "О предоставлении единовременных денежных  выплат

в виде премий лицам, награжденным почетным  знаком    Кировской   области

"Педагогическая слава" прошу пере числить единовременную денежную выплату

в виде премии на счет N _______________, открытый в кредитном учреждении,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         наименование, адрес и реквизиты кредитного учреждения

_________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" с целью исполнения Порядка даю письменное   согласие

департаменту образования Кировской области на обработку моих персональных

данных (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, паспортные данные;

сведения об ИНН, о страховом свидетельстве    обязательного   пенсионного

страхования, о номере счета, открытого в кредит