Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку

Форма N 3

                                      ЗАЯВКА

                         для участия в конкурсном отборе

              сельских и (или) городских поселений Кировской области

от ______________________________________________________________________

          (наименование муниципального образования - городского

                         (сельского) поселения)

1. Название инвестиционной программы (проекта)

(укажите фирменное название проекта с указанием места его реализации):

 ________________________________________________________________________

2. Место реализации инвестиционной программы (проекта):

2.1. Населенный пункт: __________________________________________________

2.2. Поселение: _________________________________________________________

2.3. Район: _____________________________________________________________

2.4. Информация о населенном пункте

2.4.1. Численность населения населенного пункта _________________________

2.4.2. Удаленность  населенного  пункта  от  центра поселения (км)  (если

проект осуществляется в самом центре поселения, то поставьте "0") _______

                                                                   /--\

2.4.3. Является моногородом                                        |  |

                                                                   \--/

3. Описание инвестиционной программы (проекта)

3.1. Тип инвестиционной программы (проекта):

объекты жилищно-коммунального хозяйства

                                                                   /--\

водоснабжение                                                      |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

теплоснабжение                                                     |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

водоотведение                                                      |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

автомобильные дороги и сооружения на них в границах                |  |

населенных пунктов поселения                                       \--/

                                                                   /--\

объекты для обеспечения первичных мер пожарной                     |  |

безопасности                                                       \--/

                                                                   /--\

учреждения библиотечного обслуживания населения                    |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

учреждения культуры                                                |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

объекты культурного наследия                                       |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

объекты развития местного традиционного народного                  |  |

художественного творчества                                         \--/

                                                                   /--\

объекты физической культуры и массового спорта                     |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

места массового отдыха населения                                   |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

объекты сбора и вывоза бытовых отходов и мусора                    |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

объекты благоустройства и озеленения территории поселения          |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

объекты уличного освещения                                         |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

места захоронения                                                  |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и                |  |

курортов местного значения                                         \--/

на территории муниципального образования

3.2. Описание проблемы, на решение  которой   направлена   инвестиционная

программа (проект) (далее - проблема)

(опишите  суть    проблемы,   её     негативные   социально-экономические

последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.):

_________________________________________________________________________

3.3. Мероприятия по решению проблемы

(опишите, что конкретно и каким способом планируется выполнить  в  рамках

этой  инвестиционной  программы  (проекта). Заполните  только  те  части,

которые  имеют   непосредственное   отношение  к  вашей    инвестиционной

программе (проекту):

_________________________________________________________________________

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы

(опишите,  какие  конкретно   подготовительные   мероприятия   необходимо

выполнить):

_________________________________________________________________________

3.3.2. Строительные работы/работы по реконструкции, ремонту

(опишите, что необходимо реконструировать или построить):

_________________________________________________________________________

3.3.3. Приобретение оборудования

(опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой  целью,  включите

сюда то, что не вошло в описание строительных работ): ___________________

3.3.4. Строительный контроль, в  случае  если виды  строительно-ремонтных

работ оказывают влияние на безопасность объектов

(укажите юридическое лицо или индивидуального  предпринимателя,  имеющего

право на  осуществление  строительного контроля, предоставляющего  данную

услугу на основании договора):

_________________________________________________________________________

3.3.5. Прочая деятельность:

_________________________________________________________________________

3.4. Ожидаемые результаты

(опишите конкретно, как изменится ситуация в поселении  после  реализации

инвестиционной программы (проекта):

_________________________________________________________________________

4. Благополучатели проекта

(опишите  все  группы  населения, которые  получат  пользу от  реализации

инвестиционной программы (проекта)

Общее количество благополучателей _______________________________________

Из них:

4.1. Прямые благополучатели

Описание прямых благополучателей

(опишите   группы   населения, которые   регулярно   будут   пользоваться

результатами выполненной инвестиционной программы (проекта). Например,  в

случае ремонта улицы непосредственные благополучатели - это  жители  этой

и   прилегающих   улиц, которые   регулярно    ходят   или   ездят     по

отремонтированной улице):

_________________________________________________________________________

Количество прямых благополучателей (человек) ____________________________

4.2. Косвенные благополучатели

Описание косвенных благополучателей

(опишите группы населения, которые периодически, по несколько раз в  год,

будут  пользоваться  результатами  проекта; например, в  случае   ремонта

улицы  косвенные  благополучатели - все  жители  населенного  пункта  или

микрорайона):

_________________________________________________________________________

Количество косвенных благополучателей (человек) _________________________

5. Информация по объекту инфраструктуры                          /--\

5.1. Объект существует (требуется реконструкция/ремонт)          |  |

                                                                 \--/

(приложите к заявке выписку из реестра муниципального имущества,  выписку

из бюджетной росписи расходов бюджета)

5.1.1. Год постройки (только для существующих объектов) _________________

5.1.2. Общая характеристика объекта (кратко опишите объект):

_________________________________________________________________________

5.1.3. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов):

_________________________________________________________________________

5.1.4. Информация о  собственнике  объекта (опишите, на  чьем балансе  он

находится; приложите подтверждающие документы):

_________________________________________________________________________

                                                                 /--\

5.2. Объект должен быть построен заново                          |  |

                                                                 \--/

(приложите к заявке кадастровую выписку о  земельном  участке, выписку  о

выделении  земельного  участка  под  строительство  объекта, выписку   из

бюджетной росписи расходов бюджета)

6. Наличие технической документации

(кратко  опишите  существующую  или   подготовленную   вами   техническую

документацию,  приложите     проектно-сметную      документацию      либо

локально-сметный   расчет,    утвержденный   в    Кировском     областном

государственном     бюджетном       учреждении    "Региональный     центр

ценообразования в строительстве", иные необходимые документы):

_________________________________________________________________________

7. Стоимость инвестиционной программы (проекта) и вклады участников

7.1. Ориентировочный бюджет расходов инвестиционной программы (проекта)

N п/п	Виды затрат (в соответствии с подпунктом 3.3. настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Муниципальное образование (рублей)	Население (рублей)	Спонсоры (рублей)	Субсидия (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Разработка и проверка технической документации
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "строительные работы")
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "строительные работы")
5	Обучение/консультирование
6	Технический надзор
7	Прочие расходы (опишите): _______________
	ИТОГО

7.2. Спонсоры (юридические лица и индивидуальные предприниматели)

(заполняется согласно столбцу 6 "Спонсоры"подпункта 7.1)

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Материалы (рублей)	Работы, услуги (рублей)	Итого (рублей)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
_
	Итого

7.3. Неоплачиваемый вклад населения

(заполняется при наличии неоплачиваемого вклада, кроме денежных  средств,

указанных в столбце 5 "Население"подпункта 7.1.)

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения __________________________

(Размер  неоплачиваемого  вклада  рассчитывается в денежном выражении  из

расчета минимального размера оплаты труда):

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения

(Кто, в  каких  объемах  и  в  какой  форме  будет  предоставлять   вклад

неоплачиваемым трудом):

_________________________________________________________________________

8. Ожидаемый срок реализации инвестиционной программы (проекта)

(не более 180 календарных дней) _________________________________________

9. Возможное   воздействие   инвестиционной    программы   (проекта)   на

окружающую  среду (если  реализация  инвестиционной  программы  (проекта)

может оказать отрицательное или благоприятное  воздействие на   состояние

окружающей среды, то кратко опишите это воздействие и  предлагаемые  меры

по его устранению или смягчению. Например, если для осуществления   работ

вырубаются   деревья, то  в   другом   месте  высаживаются  деревья   для

компенсации нанесенного ущерба):

_________________________________________________________________________

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта

(опишите,  как        муниципальное       образование,   население    или

специализированная   организация    будут  содержать  и   эксплуатировать

отремонтированный  объект  после  завершения   инвестиционной   программы

(проекта); укажите, имеются  ли  ресурсы  для  функционирования  объекта,

будет ли создан комитет пользователей и чем он будет заниматься  и т.д.):

_________________________________________________________________________

10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год

(опишите  необходимые  расходы  на  эксплуатацию  и  содержание   объекта

инфраструктуры (например, зарплата, текущий ремонт,  расходные  материалы

и т.д.) на  первый  год  после   завершения    инвестиционной   программы

(проекта) и укажите, кто будет предоставлять необходимые ресурсы):

N п/п	Мероприятия по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства спонсоров (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5
1
2
3
	Всего

10.3. Наличие  подтвержденных  источников  финансирования  из бюджета  на

эксплуатацию и содержание объекта

(перечислите, приложите копии гарантийных писем, договоров  о  намерениях

и др.):

_________________________________________________________________________

10.4. Степень участия населения в обеспечении эксплуатации  и  содержании

объекта после завершения объекта. Если да, опишите

_________________________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

Заявка поддержана населением муниципального образования на ________________________

(указать форму непосредственного осуществления населением местного самоуправления и участия населения в осуществлении местного самоуправления) Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы (сход, собрание, конференция) ___________________________________________________________________________ Дата проведения собрания (конференции) ("дд/мм/гггг") _____________ года Отчет консультанта Всемирного Банка N ____________________________

Сведения об инициативной группе:

название: _______________________________________________________________

организационная форма: __________________________________________________

(например, комитет, созданный в муниципальном  образовании,  общественная

организация и др.)

руководитель (полное Ф.И.О.): ___________________________________________

контактный телефон: _____________ факс: _________ e-mail ________________

Руководитель инициативной группы ________________________________________

                                                (подпись)

Глава администрации муниципального образования __________________________

                                                     (подпись)

Фамилия, имя, отчество главы  администрации  муниципального   образования

(полностью) _____________________________________________________________

контактный телефон: _____________ факс: ______________ e-mail ___________

Почтовый адрес муниципального образования _______________________________

Дата ("дд/мм/гггг") ___________________________________ года

_________________________________________________________________________

      (заявка направляется в департамент социального развития

       Кировской области на бумажном и электронном носителях)