Приложение N 3. Заявление (для гражданина) о предоставлении в безвозмездное пользование лесной участок, находящийся в государственной собственности

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Кировской области от 1 июня 2016 г. N 148 настоящее приложение дополнено приложением N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                  Министерство лесного хозяйства

                                  Кировской области

                                  от ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                  Адрес места жительства (временного

                                  пребывания): __________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Данные документа, удостоверяющего

                                  личность гражданина:

                                  _______________________________________

                                         (паспортные данные: серия,

                                  _______________________________________

                                          номер, кем и когда выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                            (для гражданина)

Прошу   предоставить   в   безвозмездное   пользование   лесной  участок,

находящийся в государственной собственности.

Местоположение лесного участка: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Площадь лесного участка: ________________________________________________

Обоснование цели использования лесного участка __________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование вида использования лесного участка __________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование срока использования лесного участка _________________________

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер лесного участка _______________________________________

Реквизиты решения  о предварительном согласовании  предоставления лесного

участка _________________________________________________________________

Почтовый адрес и (или)  адрес электронной почты  для связи  с заявителем,

телефон _________________________________________________________________

Решение о предоставлении в безвозмездное пользование лесного участка,

находящегося в государственной собственности, прошу предоставить:

	лично под расписку
	надлежаще уполномоченному лицу под расписку
	путем направления по почте

В настоящем заявлении я, _______________________________________________,

                                     (Ф.И.О. полностью)

даю свое согласие  на обработку персональных данных министерством лесного

хозяйства  Кировской области,  предоставляю  право  министерству  лесного

хозяйства   Кировской   области   передавать   мои   персональные  данные

государственным,  муниципальным правоохранительным и налоговым органам, в

том числе  министерству  лесного хозяйства  по Приволжскому  федеральному

округу  и  Федеральному  агентству  лесного  хозяйства. Кроме  письменной

обработки  персональных данных  министерство лесного хозяйства  Кировской

области  вправе  обрабатывать  мои  персональные  данные  посредством  их

внесения  в  электронные  базы  данных,  включения  в  списки (реестры) и

отчетные   формы,    предусмотренные    документами,    регламентирующими

представление отчетных данных и иных документов по договорам.

Приложение: 1. Документ,  подтверждающий полномочия лица на осуществление

            действий от имени заявителя (при необходимости).

            2. Документы,   подтверждающие   необходимость  использования

            испрашиваемого лесного участка (представляются  по усмотрению

            заявителя).

__________________________ ______________________________________________

        (подпись)                        (фамилия, инициалы)

"___" ________________ 20__ г.