Приложение N 2. Заявление о заключении договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 22 декабря 2017 г. - Указ Губернатора Кировской области от 19 декабря 2017 г. N 76

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

(с изменениями от 30 апреля, 12 ноября 2015 г., 1 июня 2016 г.,

19 декабря 2017 г.)

Примерная форма

                            В лесной отдел министерства лесного хозяйства

                            Кировской области _______________ лесничества

                            от __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

                            _________________, дата рождения __.__. __ г.

                            Адрес места жительства (адрес регистрации):

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Адрес фактического проживания:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Адрес направления корреспонденции

                            (почтовый адрес): ___________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Паспорт серии ____ N _____ выдан __.__.___ г.

                            _____________________________________________

                                (указывается орган, выдавший паспорт)

                            Номер контактного телефона: _________________

                            Адрес электронной почты: ____________________

                            ИНН: ________________________________________

                                  (ИНН заполняется по желанию заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о заключении договора купли-продажи

                 лесных насаждений для собственных нужд

Прошу    заключить   со мной  договор купли-продажи лесных насаждений для

собственных нужд для заготовки древесины на территории __________________

лесничества в объеме ____________ куб. метров в целях:

ремонта и (или) реконструкции жилого дома ______________________________,

строительства хозяйственных построек ___________________________________,

отопления жилого дома __________________________________________________,

строительства индивидуального жилого дома ______________________________,

иные прочие нужды ______________________________________________________,

Я обязуюсь    использовать     древесину   только по целевому назначению,

указанному в настоящем заявлении, не продавать  заготовленную древесину и

не передавать ее другим лицам иными способами.

Прошу    проинформировать   меня о рассмотрении моего заявления следующим

способом: _______________________________________________________________

                  (по телефону, по почте, по электронной почте,

                 через многофункциональный центр. Нужное вписать)

При     заготовке  древесины на строительство индивидуального жилого дома

указываю:

адрес места строительства индивидуального жилого дома: __________________

________________________________________________________________________,

реквизиты разрешения на строительство: _________________________________,

реквизиты документа (справки) о том, что    я  состою на учете в качестве

нуждающегося(ейся) в жилом помещении*(1): ______________________________,

реквизиты удостоверения единого   образца, подтверждающего принадлежность

меня к семье, признанной многодетной в соответствии со статьей 2   Закона

Кировской области от 10.06.2015 N 547-ЗО    "О статусе многодетной семьи"

*(2): __________________________________________________________________,

дату    и     адрес    чрезвычайной ситуации природного либо техногенного

характера, в том   числе  пожара, в результате которой мое жилое строение

полностью уничтожено либо повреждено*(3) _______________________________.

При заготовке древесины на реконструкцию, ремонт индивидуального   жилого

дома, жилого помещения в деревянном многоквартирном жилом доме, в   жилом

доме блокированной застройки указываю:

вид и другие реквизиты документа, подтверждающего право собственности  на

объект ремонта, реконструкции: _________________________________________,

адрес места    индивидуального жилого дома, жилого помещения в деревянном

многоквартирном жилом доме,   жилом    доме  блокированной застройки, где

необходимо проведение ремонта и (или) реконструкции: ____________________

________________________________________________________________________,

реквизиты документа органа технической инвентаризации об отнесении дома к

категории     жилого     дома     блокированной    застройки, деревянного

многоквартирного дома: _________________________________________________,

дату    и     адрес    чрезвычайной ситуации природного либо техногенного

характера, в   том  числе пожара, в результате которой мое жилое строение

полностью уничтожено либо повреждено*(4) _______________________________,

реквизиты документа (справки) о том, что я состою   на   учете в качестве

нуждающегося(ейся) в жилом помещении*(5): ______________________________.

При заготовке древесины на строительство хозяйственных построек указываю:

местоположение     земельного     участка, на    котором   предполагается

строительство    хозяйственных    построек (далее - земельный   участок),

наименование    субъекта   Российской Федерации, район, город, населенный

пункт: _________________________________________________________________;

кадастровый или условный номер земельного участка: _____________________.

При заготовке   древесины   для отопления жилого дома с печным отоплением

указываю:

адрес    местонахождения    жилого дома с печным отоплением, наименование

субъекта   Российской   Федерации, район, город, населенный пункт, улица,

дом: ___________________________________________________________________.

В соответствии    со   статьей 2.1 Закона Кировской области от 27.03.2007

N 100-ЗО я имею   право  на применение понижающего коэффициента к ставкам

платы, так как _________________________________________________________.

                (указать реквизиты документа, подтверждающего указанный

                статус, в случае, если гражданин признан малоимущим либо

              является ветераном (инвалидом) Великой Отечественной Войны,

                    ветераном (инвалидом) боевых действий, инвалидом

                 I - II группы, полным кавалером ордена Славы, удостоен

              званий Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации)

В настоящем заявлении я, _______________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     даю  свое  согласие  на  обработку персональных данных министерством

лесного  хозяйства  Кировской  области, предоставляю министерству лесного

хозяйства  Кировской  области  право  передавать  мои персональные данные

должностным    лицам   департамента  лесного  хозяйства  по  Приволжскому

федеральному  округу  и Федерального агентства лесного хозяйства, а также

правоохранительным,  налоговым  и  муниципальным  органам соответствующих

районов  Кировской  области,  в  министерство внутренней и информационной

политики    Кировской    области.    Кроме  письменной  обработки  данных

министерство  лесного  хозяйства  Кировской  области  вправе обрабатывать

персональные  данные  посредством  их внесения в электронные базы данных,

включения    в    списки  (реестры)  и  отчетные  формы,  предусмотренные

документами,    регламентирующими    предоставление  отчетных  данных  по

договорам.  Настоящее  согласие  действует  бессрочно. Настоящее согласие

может быть отозвано письменным заявлением субъекта персональных данных.

"____" _____________ 201___ г.                   ________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                                 ________________________

                                                        (подпись)

______________________________

*(1) Заполняется     в     случае,  если  заявитель  состоит  на  учете в

качестве нуждающегося(ейся) в жилом помещении.

*(2) Заполняется    в      случае,  если  заявитель  принадлежит к семье,

признанной  многодетной  в  соответствии  со  статьей  2 Закона Кировской

области от 10.06.2015 N 547-ЗО "О статусе многодетной семьи".

*(3) Заполняется     в     случае    наступления   чрезвычайной  ситуации

природного  либо техногенного характера, в том числе пожара, в результате

которой жилое строение полностью уничтожено либо повреждено.

*(4) Заполняется     в     случае     наступления  чрезвычайной  ситуации

природного  либо техногенного характера, в том числе пожара, в результате

которой жилое строение полностью уничтожено либо повреждено.

*(5) Заполняется     в     случае,  если  заявитель  состоит  на  учете в

качестве нуждающегося(ейся) в жилом помещении.