Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты с указанием способа ее выплаты

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                                     В КОГКУ "УСЗН в ____________ районе"

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     телефон ___________________________,

                                     паспорт серии _____ N _____________,

                                     дата выдачи _______________________,

                                     кем выдан __________________________

                                     ____________________________________

                                     Заявление

В соответствии с Законом Кировской области от 08.10.2012 N 202-ЗО "О мере

социальной поддержки отдельных  категорий  граждан, удостоенных  почетных

званий  СССР, РСФСР,  Российской  Федерации"  прошу  назначить  мне  меру

социальной поддержки (далее - МСП) "Ежемесячная социальная выплата".

МСП "Ежемесячная социальная  выплата"  ранее  назначалась/не  назначалась

(нужное подчеркнуть).

Выплату прошу произвести мне или законному представителю через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                  (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                        (номер отделения)

на расчетный счет _______________________________________________________

                                      (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п

Наименование

документов

Номер

документа

Дата

выдачи

Организация

Копия паспорта

Копия удостоверения или иного документа, подтверждающего присвоение почетного звания

За   достоверность   представленных    документов   несу     персональную

ответственность. Против     проверки    представленных   мной    сведений

не возражаю.

Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими  изменение  размера МСП

или прекращение  выплаты  и  обязуюсь  своевременно (в течение 10 рабочих

дней) извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

"___" _________________ 20____ г. _____________/______________________/

                                     (подпись)        (расшифровка)

В   соответствии   с  Федеральным  законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение  (обновление,

изменение),  использование,   распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а) об  уголовной  ответственности   за    мошенничество  при

получении выплат  в  соответствии  со  статьей 159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

                               _______________ /______________________/

                                  (подпись)        (расшифровка)

            Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял и сличил с подлинниками

специалист органа социальной защиты населения

дата

Ф.И.О. специалиста

подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

             Расписка-уведомление (заполняется специалистом)