Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

Форма

Фирменный бланк заявителя

     (при наличии)

                                            Главе департамента экологии и

                                            природопользования

                                            Кировской области

                                            _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на право пользования недрами для геологического изучения 

                      участка недр местного значения

_________________________________________________________________________

         (полное официальное наименование заявителя по уставу)

Сведения о руководителе _________________________________________________

                                (Ф.И.О., должность полностью)

Сведения о документе, удостоверяющем личность: __________________________

_________________________________________________________________________

                 (для индивидуального предпринимателя)

ОГРН _______________________ ИНН ________________________________________

Юридический адрес/почтовый адрес ________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон _____________, факс _________________ , E-mail: _________________

Прошу предоставить право пользования недрами для геологического  изучения

участка недр местного значения __________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование участка недр, целевое назначение геологоразведочных работ)

Сведения о местоположении участка недр местного значения ________________

_________________________________________________________________________

Координаты угловых точек участка недр местного значения:

N угловой точки	Географические координаты угловых точек участка недр						Координаты угловых точек участка недр в МСК 43
	северная широта			восточная долгота			X	Y
	град.	мин.	сек.	град.	мин.	сек.

Требования к качеству сырья _____________________________________________

                                     (ГОСТ, ТУ, СНиП и т.д.)

Срок пользования недрами ________________________________________________

Схема размещения участка недр, масштаб 1: __________________ прилагается.

Сведения о доверенности (при необходимости) _____________________________

Руководитель _____________________       ________________________________

М.П.                (подпись)                   (расшифровка подписи)

_______________________________

     (дата заполнения)

М.П.