Приложение N 3. Информационная карта участника IV (областного) этапа конкурса "Учитель года Кировской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку
проведения конкурса
"Учитель года Кировской области"

                       Информационная карта

участника IV (областного) этапа конкурса "Учитель года Кировской области"

1. Общие сведения
Район
Населенный пункт
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
2. Работа
Название образовательного учреждения (по уставу)
Должность (по штатному расписанию)
Преподаваемые предметы, образовательные программы
Квалификационная категория
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Педагогический стаж в данном образовательном учреждении
Преподавательская деятельность по совместительству (укажите, где и в каком качестве)
Классное руководство (укажите параллели)
3. Образование
Образование (укажите название и год окончания учебного заведения, факультет)
Дополнительное образование (укажите какое)
Ученая степень (если имеется), название диссертационной работы
Курсы профессиональной подготовки (за последние 3 года)
4. Награды
Правительственные награды (укажите название и в скобках год получения награды)
Отраслевые награды
Международные награды
Общественные награды
Звания
5. Общественная деятельность
Членство в общественных организациях (укажите название и год вступления)
Работа в органах государственной власти, муниципалитетах (укажите название, год избрания, назначения, должность)
6. Семья
Семейное положение (укажите имя супруга (супруги) и его (ее) профессию)
Дети (укажите имя и возраст детей)
7. Увлечения
Хобби
Спорт, которым увлекаетесь
Чем Вы можете "блеснуть" на сцене?
8. Контакты
Рабочий адрес	(индекс)
Домашний адрес	(индекс)
Рабочий телефон	(код города)
Домашний телефон	(код города)
Мобильный телефон
Факс	(код города)
Рабочая электронная почта
Адрес школьного сайта в Интернете
Адрес личного сайта в Интернете
9. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Страховое свидетельство пенсионного фонда
10. Общие вопросы
Ваше заветное желание?
Ваши кумиры в профессии?
Победитель конкурса - это.... (продолжите фразу).
Каким инновациями можете поделиться с коллегами?
Ваши пожелания организаторам конкурса "Учитель года"...