Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                      Заместителю главы департамента

                                      здравоохранения Кировской области

                                      А.М. Бондареву

                                      от (Ф.И.О.)________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      N паспорта:

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон:

                                      ___________________________________

                                  заявление.

Прошу возместить расходы, связанные с проездом к месту лечения и  обратно

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (название медицинского учреждения, город)

Прошу денежные средства перечислить на лицевой  счет  финансово-кредитной

организации, получить наличными в департаменте здравоохранения  Кировской

области, (нужное подчеркнуть)

Приложение: проездные  документы, копия   выписного   эпикриза  (справки,

заключения) из специализированной организации здравоохранения, выписка из

финансово-кредитной организации  с  номером  лицевого  счета, либо  копия

сберегательной книжки

                                                        _________________

                                                              Дата

                                                        _________________

                                                             Подпись

Заявление и документы пациента принял

                 _____________________               ____________________

                (дата приема заявления)             (подпись специалиста)