Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                        Заместителю главы департамента

                                        здравоохранения Кировской области

                                        А.М. Бондареву

                                        от (Ф.И.О.)______________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        N паспорта:

                                        _________________________________

                                        Контактный телефон:

                                        +++______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ 

Прошу возместить расходы, связанные с проездом к месту лечения и  обратно

моего ребенка (Ф.И.О.) в ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (название медицинского учреждения, город)

Прошу денежные средства перечислить на лицевой  счет  финансово-кредитной

организации, получить наличными в департаменте здравоохранения  Кировской

области (нужное подчеркнуть)

Приложение: проездные документы  ребенка  и  сопровождающего  лица, копия

выписного    эпикриза    (справка,  заключение)   из   специализированной

организации здравоохранения, выписка из финансово-кредитной организации с

номером лицевого счета, либо копия сберегательной книжки

                                                        _________________

                                                              Дата

                                                        _________________

                                                             Подпись

Заявление и документы пациента принял

            _____________________                    ____________________

           (дата приема заявления)                  (подпись специалиста)