Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Кировской области от 6 июня 2013 г. N 211/318 "Об утверждении Административного регламента предоставления департаментом здравоохранения Кировской области государственной услуги по компенсации расходов граждан, связанных с проездом к месту лечения и (или) медицинской консультации и обратно"
- Приложение. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Кировской области государственной услуги по компенсации расходов граждан, связанных с проездом к месту лечения и (или) медицинской консультации и обратно
- Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Кировской области от 16 декабря 2013 г. N 240/839 в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 16 декабря 2013 г.)
В департамент здравоохранения
Кировской области
от (Ф.И.О.)________________________
___________________________________
___________________________________
проживающего по адресу: ___________
___________________________________
___________________________________
N паспорта:
___________________________________
Контактный телефон:
___________________________________
заявление.
Прошу возместить расходы, связанные с проездом к месту лечения и обратно
в _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(название медицинского учреждения, город)
Прошу денежные средства перечислить на лицевой счет финансово-кредитной
организации, получить наличными в департаменте здравоохранения Кировской
области, (нужное подчеркнуть)
Приложение: проездные документы, копия выписного эпикриза (справки,
заключения) из специализированной организации здравоохранения, выписка из
финансово-кредитной организации с номером лицевого счета, либо копия
сберегательной книжки
_________________
Дата
_________________
Подпись
Заявление и документы пациента принял
_____________________ ____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)