Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку

                             СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________ (далее - Субъект),

                (фамилия, имя, отчество

         (последнее - при наличии) гражданина)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ___________________ N _______________,

                                     (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                                  (кем и когда)

даю свое согласие _______________________________________________________

                                 (организация, адрес)

______________________________________________________ (далее - Оператор)

на    обработку       и      передачу    моих    персональных   данных  в

автоматизированном    режиме    в  государственные  организации  с  целью

предоставления мне мер социальной поддержки.

Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

дата и место рождения;

паспортные данные;

адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

иные данные, необходимые для предоставления мер социальной поддержки.

Субъект     дает    согласие  на  обработку Оператором своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение),  при  этом  общее описание вышеуказанных способов обработки

данных    приведено  в  Федеральном  законе  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных" (далее - Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ),

а    также   на  передачу  такой  информации  третьим  лицам  в  случаях,

установленных    нормативными    документами    вышестоящих    органов  и

законодательством.

Настоящее      согласие    на  обработку  персональных  данных  действует

бессрочно  и  может  быть  отозвано  Субъектом  в  любой момент. В случае

неправомерного    использования    предоставленных   персональных  данных

согласие    на    обработку  персональных  данных  отзывается  письменным

заявлением Субъекта.

Субъект     по   письменному запросу имеет право на получение информации,

касающейся  обработки его персональных данных (в соответствии с пунктом 4

статьи 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ).

Подтверждаю,    что    ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ,  права  и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

"____" ________________ 20  г. ______________ ___________________________

                                  (подпись)       (инициалы, фамилия)

Примечание.    В    случае     недееспособности    Субъекта  согласие  на

обработку  его  персональных данных дает законный представитель. В случае

подачи  согласия на обработку персональных данных законным представителем

дееспособного  Субъекта  прилагается  копия  доверенности с одновременным

предъявлением оригинала для обозрения.