Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 22 апреля 2019 г. - Постановление Правительства Кировской области от 5 апреля 2019 г. N 165-п

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 5 апреля 2019 г.)

В управление государственной охраны объектов культурного наследия Кировской области Застройщик ________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (фамилия и инициалы, адрес регистрации по месту жительства заявителя - физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя; полное или сокращенное наименование, юридический адрес заявителя - юридического лица; дата государственной регистрации заявителя - юридического лица, индивидуального предпринимателя; основной государственный регистрационный номер заявителя - юридического лица, индивидуального предпринимателя; номер контактного телефона и адрес электронной почты заявителя *)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

          о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести в разрешение на строительство от ___________________ 20__ г.

N _______ следующие изменения: __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Работы по сохранению объекта   культурного    наследия, затрагивающие его

конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности,

начаты на основании вышеуказанного разрешения _________________ 20____ г.

                                                  (дата начала работ)

Способ получения изменений в разрешение на строительство:

по почте

лично

Приложение: _____________________________________________________________

                         (документы, прилагаемые к заявлению

              в соответствии с подпунктом 2.6.4 пункта 2.6 настоящего

            Административного регламента, с указанием количества листов в

            каждом документе и количества экземпляров каждого документа)

Наименование должности

руководителя юридического лица

(сведения об ином представителе,

подписавшем заявление) или Ф.И.О.

физического лица (в том числе

индивидуального предпринимателя)   ______________   _____________________

                                       (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                           Дата подписания ______________

______________________________

* Сведения указываются по желанию заявителя.