Приложение N 1. Заявление о возмещении ущерба

Приложение N 1
к Порядку

                                   Начальнику управления ветеринарии

                                   Кировской области ____________________

                                                      (фамилия, инициалы)

		(фамилия, имя отчество гражданина
		(индивидуального предпринимателя)
		или наименование юридического лица)
		(место жительства гражданина
		(индивидуального предпринимателя)
		или почтовый и юридический адрес
		юридического лица)
		(идентификационный номер налогоплательщика)
		(контактный номер телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                           о возмещении ущерба

     "_____" ________________ 20____ г. было проведено изъятие животных

_____________________ в количестве __________ (________________________

  (вид животного)                   (цифрами)          (прописью)

_______________________________________________________) головы (голов)

весом ___________ (____________________________________________________

       (цифрами)                          (прописью)

_____________________________________________) килограмма (килограммов)

и (или) ________________________________________________ весом ________

             (наименование продуктов животноводства)          (цифрами)

(___________________________________________) килограмма (килограммов).

                  (прописью)

     Прошу   возместить  ущерб,  причиненный  мне  в  результате  изъятия

животных  и  (или)  продуктов  животноводства  при ликвидации очага особо

опасной болезни животных, путем перечисления денежных средств на счет

_________________________________________________________________________

  (N лицевого (расчетного) счета, наименование банка, ИНН, КПП, БИК)

________________________________________________________________________.

     О принятом решении прошу проинформировать по почтовому адресу

(адресу электронной почты): ____________________________________________.

(указать почтовый адрес либо адрес электронной почты)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных)

в   целях  возмещения  ущерба,  причиненного  мне  в  результате  изъятия

животных  и  (или)  продуктов  животноводства  при ликвидации очага особо

опасной болезни животных на территории Кировской области.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных путем подачи соответствующего заявления в управление

ветеринарии Кировской области.

Приложение:

(дата)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Заявление принято "_____" _____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы, подпись лица,

              принявшего заявление о возмещении ущерба)