Приложение. Заявление о выдаче справки на льготный проезд на железнодорожном транспорте пригородного сообщения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                                         КОГКУ "_________________________

                                         _______________________________"

                                         от _____________________________

                                         _______________________________,

                                         проживающего(ей) по адресу: ____

                                         _______________________________,

                                         паспорт серии ______ N _________

                                         дата выдачи ____________________

                                         выдан __________________________

                                                     (кем выдан)

                                         телефон ________________________

                            заявление.

Прошу      выдать       мне  (ребенку)  справку  на  льготный  проезд  на

железнодорожном   транспорте  пригородного  сообщения  в  соответствии  с

постановлением Правительства Кировской области от __________ N __________

"______________________________________________________________________".

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

За     достоверность     представленных      документов несу персональную

ответственность.

В     соответствии    с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие на обработку персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,    блокирование)   своих  (ребенка)  в  целях  определения

(подтверждения) права на льготный проезд.

Мне     известно,  что    я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных    данных    путем  подачи  письменного  заявления  в  орган

социальной защиты населения.

"___" _______________ 20___ г. ______________ ___________________________

                                 (подпись)       (инициалы, фамилия)

                        Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                        Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

______________________________

* Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (МФЦ).