Приложение. Заявление юридических лиц и некоммерческих организаций для предоставления путевки в загородный лагерь отдыха и оздоровления детей

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 30 июня 2018 г. - Постановление Правительства Кировской области от 19 июня 2018 г. N 297-п

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 9 июня 2017 г., от 19 июня 2018 г.)

                                 Руководителю

                                 ________________________________________

                                       (наименование организации)

                                 от _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 _______________________________________,

                                 место работы ___________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт: серия _______ номер __________,

                                 кем выдан _____________________________,

                                 дата выдачи ___________________________,

                                 контактный телефон: ____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   предоставить   путевку  в загородный лагерь отдыха и оздоровления

детей ___________________________________________________________________

                           (наименование лагеря)

на смену с _____________________ по ___________________ для моего ребенка

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, дата рождения)

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

В   соответствии     с    пунктом  4  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и в связи с направлением

моего ребенка в загородный лагерь отдыха и оздоровления детей

_________________________________________________________________________

                   (наименование организации)

для     участия    в  лагерной  смене  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных  и персональных данных моего ребенка, в том числе на

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение, использование,

передачу,  а  также  на блокирование и уничтожение, организатору детского

отдыха __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование организации)

третьим     лицам,    в  том  числе  министерству  образования  Кировской

области, министерству спорта и молодежной политики Кировской области.

Я    согласен(а),    что    обработка      персональных     данных  может

осуществляться  как  с  использованием  автоматизированных средств, так и

без таковых.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Я  оставляю  за  собой  право    отозвать   настоящее согласие, письменно

уведомив об этом организатора детского отдыха.

Я    несу    ответственность    за    подлинность   и       достоверность

представленных    документов,   являющихся  основанием  для  приобретения

путевки  с  использованием  средств  субсидии  из  областного  бюджета  в

организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи.

______________________________             ______________________________

           (дата)                               (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Заявление принял: _______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)

Дата приема заявления: ___________________________