Приложение N 1. Заявка на заключение соглашения об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития, создаваемой на территории монопрофильного муниципального образования (моногорода) Кировской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                              ЗАЯВКА

         на заключение соглашения об осуществлении деятельности

      на территории опережающего социально-экономического развития,

  создаваемой на территории монопрофильного муниципального образования

                  (моногорода) Кировской области

"________________________________________________________________________"

 (наименование территории опережающего социально-экономического развития)

_________________________________________________________________________,

                   (наименование юридического лица)

зарегистрированное и осуществляющее свою    деятельность  исключительно на

территории муниципального образования ____________________________________

_____________________________________________________ (далее - Заявитель),

    (наименование муниципального образования)

в лице __________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________________________,

                                    (наименование документа)

направляет    настоящую    заявку    и  подтверждает намерение реализовать

инвестиционный проект,   отвечающий    требованиям  Федерального закона от

29.12.2014 N 473-ФЗ "О территориях опережающего   социально-экономического

развития в Российской Федерации", постановления   Правительства Российской

Федерации от 22.06.2015 N 614 "Об   особенностях    создания    территорий

опережающего    социально-экономического     развития    на    территориях

монопрофильных    муниципальных    образований     Российской    Федерации

(моногородов)" и постановления Правительства    Российской    Федерации от

___________ N _____ "О создании    территории     опережающего  социально-

экономического развития "_______________________________________________".

Документы,    необходимые    для     представления    совместно с заявкой,

прилагаются.

Достоверность сведений,    указанных    в заявке и прилагаемых документах,

гарантирую.

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ:

1	Заявитель (полное наименование юридического лица)
2	Заявитель (сокращенное наименование юридического лица)
3	Организационно-правовая форма юридического лица
4	Адрес места регистрации юридического лица
5	Адрес места фактического нахождения юридического лица
6	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7	Код причины постановки на учет (КПП)
8	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
9	Наименование территории опережающего развития, в границах которой Заявитель осуществляется деятельность
10	Основной вид экономической деятельности Заявителя по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
11	Виды экономической деятельности, которые осуществляются Заявителем в результате реализации инвестиционного проекта, с указанием кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
12	Дата регистрации юридического лица
13	Учредители (участники) юридического лица
14	Сведения о применяемом режиме налогообложения
15**	Заявитель не применяет специальных налоговых режимов, предусмотренных Налоговым кодексом Российской Федерации
16**	Заявитель не имеет структурных и (или) обособленных подразделений, находящихся за пределами территории моногорода (территории опережающего социально-экономического развития)
17**	Заявитель не является участником консолидированной группы налогоплательщиков
18**	Заявитель не является некоммерческой организацией, банком, страховой организацией (страховщиком), негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, клиринговой организацией
19**	Заявитель не является резидентом особой экономической зоны любого типа
20**	Заявитель не является участником региональных инвестиционных проектов
21**	Заявитель не имеет задолженности по налогам, сборам и страховым взносам в государственные внебюджетные фонды Российской Федерации, задолженности по иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации
22**	Заявитель не находится в процессе ликвидации, реорганизации, в стадии банкротства
23	Сведения о среднесписочной численности работников за последние 3 года (либо за период существования юридического лица, если оно существует менее 3 лет)
24	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя
25	Контактный телефон/факс (при наличии)
26	Адрес электронной почты для получения официальных сообщений при взаимодействии с уполномоченным органом и администрацией

Приложение:

1. Бизнес-план инвестиционного проекта на ___ л. в ___ экз. 2. Копия учредительных документов, включая изменения и дополнения, на ___ л. в ___ экз. 3. Копия документа о назначении (избрании) руководителя на ___ л. в ___ экз. 4. Копия доверенности уполномоченного представителя (при наличии) на ___ л. в ___ экз. 5. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица на ___ л. в ___ экз. 6. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе на _ л. в _ экз. 7. Информация налогового органа в рамках компетенции о том, что Заявитель не применяет специальных налоговых режимов, предусмотренных Налоговым кодексом Российской Федерации, и не является участником консолидированной группы налогоплательщиков на ___ л. в ___ экз. 8. Справка из кредитной организации на ___ л. в ___ экз. 9. Карта электронной флэш-памяти в количестве ___ шт.

Руководитель   _______________   _________________/______________________

                    (дата)           (подпись)           (Ф.И.О.)

                                       М.П.*

______________________________

* При наличии печати.

** Строки заполняются путем проставления надписи "Подтверждаю".