Приложение N 3. Заявление индивидуального предпринимателя о выдаче разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Кировской области

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 11 сентября 2018 г. - Постановление Правительства Кировской области от 30 августа 2018 г. N 417-п

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту

(с изменениями от 15 сентября 2015 г., 30 августа 2018 г.)

                                    Министру транспорта Кировской области

                                    от __________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, индивидуальный предприниматель _______________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированный по адресу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия _________ N _____________ выдан "___" ____________ _____ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН __________________________ серия _________ N _________________ выдан

"___" ______________ ______ г. __________________________________________

_________________________________________________________________________

находящееся по адресу ___________________________________________________

ИНН ________________________ серия ____________ N _________________ выдан

"___" ______________ ______ г. __________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

Прошу  выдать  разрешение  на  осуществление  деятельности  по  перевозке

пассажиров и багажа легковым такси на территории Кировской области (далее

- разрешение)  на   следующее   транспортное   средство,   планируемое  к

использованию в качестве легкового такси:

________________________________________________________________________.

          (марка, модель, государственный регистрационный знак

                        транспортного средства)

Я, __________________________________________________________ подтверждаю

      (Фамилия, Имя и Отчество (последнее при наличии))

соответствие   транспортного    средства    требованиям,    установленным

Федеральным   законом  от 21.04.2011 г. N 69-ФЗ "О  внесении  изменений в

отдельные    законодательные    акты   Российской   Федерации",  а  также

достоверность  представленных  сведений и  гарантирую  внесение  платы за

выдачу   разрешения  по  реквизитам  министерства  транспорта   Кировской

области.

Даю согласие  на обработку  своих  персональных  данных в  соответствии с

Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  в

целях ведения реестра выданных разрешений на  осуществление  деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на  территории  Кировской

области.

Заявитель _____________________ / _______________________________________

                 (подпись)                   (фамилия и инициалы)

Документы приняты и

зарегистрированы под N ___ от ________ г.  __________ / _________________

                                           (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________________

*Допускается оформление заявления на фирменном бланке заявителя