Приложение N 5. Заявление юридического лица о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Кировской области

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 11 сентября 2018 г. - Постановление Правительства Кировской области от 30 августа 2018 г. N 417-п

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту

(с изменениями от 15 сентября 2015 г., 30 августа 2018 г.)

                                    Министру транспорта Кировской области

                                    от __________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

        полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

                    в том числе фирменное наименование

_________________________________________________________________________

зарегистрированное по адресу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ______________________ серия _____ N _________________________ выдан

"____" __________ ______ г. _____________________________________________

_________________________________________________________________________

находящееся по адресу: __________________________________________________

ИНН _____________________ серия _____ N ___________________________ выдан

"____" ___________ ______ г. ____________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

просит  выдать  дубликат   разрешения  на  осуществление  деятельности по

перевозке пассажиров и багажа  легковым  такси  на  территории  Кировской

области (далее - разрешение) от ________________________ N ____________ в

связи с ________________________________________________________________.

Я, __________________________________________________________ подтверждаю

        (Фамилия, Имя и Отчество (последнее при наличии))

соответствие   транспортного   средства,    требованиям,    установленным

Федеральным  законом  от 21.04.2011 г.  N 69-ФЗ "О  внесении  изменений в

отдельные    законодательные    акты   Российской   Федерации",  а  также

достоверность  представленных  сведений и  гарантирую  внесение  платы за

выдачу   дубликата   разрешения  по  реквизитам  министерства  транспорта

Кировской области.

Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О  персональных  данных" в

целях ведения реестра выданных разрешений на  осуществление  деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на  территории  Кировской

области.

Заявитель _____________________ / _______________________________________

                (подпись)                    (фамилия и инициалы)

Документы приняты и

зарегистрированы под N ___ от _________ г.  _________ / _________________

                                           (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________________

*Допускается оформление заявления на фирменном бланке заявителя