Приложение N 1. Заявление на определение права на льготный проезд в автомобильном и электрифицированном транспорте

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                                    В КОГКУ "Управление социальной

                                    защиты населения в __________ районе"

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    паспорт серия ______ N ______________

                                    дата выдачи _________________________

                                    выдан _______________________________

                                                     (кем выдан)

                                    телефон _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  определить   право   на   льготный   проезд   в   автомобильном  и

электрифицированном транспорте городского сообщения, на льготный проезд в

автомобильном   транспорте   пригородного   сообщения   в  соответствии с

постановлением Правительства Кировской области от _________ N ___________

"__________________________________________________" и выдать необходимое

количество талонов на право льготного проезда в транспорте:

городского сообщения - ______ штук, но не более 60;

пригородного сообщения - ______ штук, но не более 60.

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

За   достоверность   представленных   документов    несу     персональную

ответственность.

Обо всех обстоятельствах, влекущих прекращение права на льготный  проезд,

обязуюсь  своевременно  (в  течение  14  рабочих  дней)   извещать  орган

социальной защиты населения.

В   соответствии   с    Федеральным   законом   от  27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных" выражаю согласие на обработку своих  персональных

данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование)  в   целях   определения

(подтверждения) права на льготный проезд.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи  письменного  заявления  в  орган  социальной  защиты

населения.

"___" _________ 20___г.        ___________________/____________________/

                                    (подпись)          (расшифровка)

                         Расписка-уведомление*

      Заявление и документы гражданина _____________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                          (линия отреза)

                         Расписка-уведомление*

       Заявление и документы гражданина ______________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

______________________________

* Заполняется специалистом.