Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячного пособия на ребенка-инвалида

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 28 июля 2017 г. N 394-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку и условиям
(с изменениями от 28 июля 2017 г.)

                                       КОГКУ "___________________________

                                       _________________________________"

                                       от ______________________________,

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       дата рождения ____________________

                                       телефон __________________________

                                       паспорт серии ________ N _________

                                       дата выдачи ______________________

                                       кем выдан ________________________

                                       __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с  Законом   Кировской области   от 10.06.2015  N 546-ЗО

"О  мерах  социальной поддержки семей, имеющих детей" прошу предоставлять

мне  меру  социальной поддержки "Ежемесячное пособие на ребенка-инвалида"

(далее - МСП).

МСП ранее предоставлялась/не предоставлялась (нужное подчеркнуть).

Ребенок, на основании данных которого запрашивается МСП:

Фамилия, инициалы ребенка	Дата рождения	Место жительства ребенка	Дата усыновления, принятия ребенка на воспитание*

______________________________

* Заполняется   в    случае    усыновления   ребенка, установления  опеки

(попечительства), передачи ребенка на воспитание в приемную семью.

Выплату прошу произвести через:

отделение почтовой связи _______________________________________________,

                                (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                          (номер отделения)

на счет _________________________________________________________________

                               (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2
3

За    достоверность   представленных    документов    несу   персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

Я    ознакомился(лась)    с   обстоятельствами,  влекущими    прекращение

выплаты,  и  обязуюсь  своевременно  (в течение ___________ рабочих дней)

известить орган социальной защиты населения об их наступлении.

_______________________ 20_ г. _____________/___________________________/

                                 (подпись)      (фамилия, инициалы)

В  соответствии  с     Федеральным    законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование) с целью предоставления МСП.

Мне  известно,  что  я  могу    отозвать    свое   согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

Предупрежден(а)  об  уголовной    ответственности   за  мошенничество при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации.

Согласен/не согласен           _____________/___________________________/

(нужное подчеркнуть)             (подпись)       (фамилия, инициалы)

           Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                          (линия отреза)

            Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись